VÜRDRUCH EUR KIRCHENMITGLIEDSCHAFTi J
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Wenn Sie uns eine Hopie der Urkunde über Ihre Taufe. JhrEn Kirchenaustritt oder Ihre Wiederaufirahme
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Kitchensteuerstelle Benin
Genrgenklrchstr. EBIFÜ
1Ü249 Berlin [Fnednchshainp

Name

Gaburtsnarne

Geburtstagíüehurtsort

Anschnft

'J Butle Eulrefiendes anhreuzen

AUSKUNFTSTEIL Ehemann Ehefrau

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- Wo Und wann sind Sia gataufi wnrden?

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- Wu una wann sand Sie getaufl wnrden'?

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- Welch?” un I:i sei! wa nn ‘?

4 Personalien und thnanschnft Ihrar Enarn zum Zertpuntt ¡mer Geuurl
[Bitta auf der Rücksene baanhunnenp

   

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Emumh Ihre Elgene Erklarung? El Ja Ü Mein ‘jl L' Ja IS Nein ’J

f; Durch Enrrarung der Eltarn oder sargabarachtigrer Dntter wenn Ste : Ja E: Main ‘} : ¿a E Mein '}
zum Auslnttsdawm noch mcht 14 Jahre al: waIEn
{Rellgiunsmündx‘gkeilp

g} Unterwelcnem Mamen traten Sue aus 499i. Gebunsname, Ehenameï'ï'

h} Wu wnhntan Sie zum Eeilpunkt des Austritts'?

E. Wurden Sie in die evangehsche Kircha WrederaungnommBn'? ¡___ Ja ¡j Mein W : Ja : Nein '}
v Wann und in neither Kirchangameinde"?

T. Wurdan Síe ir'I dle eriS-ch-kamülische Kirche wiaderaufgennmrnen‘? Z Ja CI Hgm *] É Ja ._¡ Hem 'j
— Wann und bea mln:th Pfarramt?

5. Sind Sie zur euangelischen ¡("the übnrgeïreten'? a ¿a LJ Mein “EI. l: Ja _jj “Em v3.
- Wann und In l.'I.I'«r_ '¡'r.:l'u‘ar lechengameinde"
9. Sind Ste zur rómisch-hathnllschen Kirche übetgetreten?  _'_'¡ Ja 3 Hem r} u Ja z Ne", -¡

- Wann und bei welchem F'farramt'i‘

Ich versichare, die vnrstahendm Angaben nach bestam Wissen nemgcht zu haben

Berlin, den  

[Unterschrift' Unr- und    vm- uad  . . . . . . ..