Aprendiendo de la experiencia de APSI en contextos adversos Equipo de Investigación Director: Román Vega Investigadores: Jinneth Hernández Paola Mosquera Cesar Junca Jorge Martínez Luis Jorge Hernández Antecedentes • La APS sólo existe como estrategia formal del actual SGSSS a partir de la aprobación de la Ley 1438 de Enero de 2011 • En el marco de la política de prestación de servicios y de salud pública del sistema, la APS ha sido marginal y discrecional, y las pocas experiencias desarrolladas han estado basadas en modelos biomédicos de atención gerenciada, asistencia médica de primer nivel, atención domiciliaria y medicina familiar • Ese modelo de atención ha estado más centrado en controlar los costos de la atención de las enfermedades que en controlar los riegos de salud y sus causas, los determinantes sociales de la salud Contenido de la política de salud actual de Bogotá En el marco de la nueva política social de Bogotá que inició en el año 2004, la política de salud de Bogotá D.C. se propuso: Garantizar el derecho a la salud. Impactar los determinantes sociales y ambientales de la salud. Mejorar el acceso, la integralidad y continuidad de la atención en salud. Tomado de: SDS. Manual del Gestor • La SDS inició en el año 2004 una estrategia de APS basada en los valores y principios de la Declaración de Alma Ata (1978) para enfrentar el problema de ausencia de un modelo adecuado de atención que apoyara el logro de los objetivos de su política de salud. Caracterización del modelo de APS diseñado  Se formuló un modelo de APS Integral, con enfoque de Salud Familiar y Comunitaria.  La implementación se apoyó en la Estrategia Promocional de Calidad de Vida y Salud – EPCVS, un modo de planeación estratégica para contribuir al desarrollo y garantía del derecho a la salud a través del Plan de Intervenciones Colectivas –PIC- Programa Salud a Su Casa La implementación de la APS inició a mediados del año 2004 con el Programa Salud a Su Hogar (SASH) Desde el año 2007 SASH ha sido apoyado por un equipo ampliado y adoptó el nombre Salud a Su Casa (SASC). Tomado de: SDS. Manual del Gestor Programa Salud a su Casa Población objeto Ejecución contractual Operación • Estratos 1 y 2 de la población (más pobres) • PIC: 14 hospitales de niveles 1 y 2 • POS: discrecional • 1 Equipo Básico de Salud por cada 1200 familias : 2 promotores, 1 Médico y 1 enfermera (36h), 1 T. ambiental • Equipos ampliados por localidad: T. físicas, Psicólogos, Nutricionista, I. ambiental, Odontóloga e Higienista Tendencias en Ia Cobertura del Programa Cobertura del programa de APS en Bogotá En el año 2009 había 369 Equipos Básicos de Salud en 369 micro-territorios de las localidades más pobres de Bogotá D.C. Comportamiento de la Cobertura del Programa de APS (IAPS) en Bogotá Gráfica No. 4 Variación del IAPS en la ciudad de Bogotá 100 Bogotá 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 Año 2007 2008 Comportamiento de la cobertura según localidades involucradas Grafica No. 1 Localidades que incrementan el índice IAPS. 100 Localidades Bosa Ciudad Bolívar Fontibón Kennedy Antonio Nariño Rafael Uribe San Cristóbal Suba Tunjuelito Usme 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 Año 2007 2008 Comportamiento de la cobertura según localidades involucradas Gráfica No. 2 Localidades que no incrementaron el índice IAPS. 100 Localidades La Candelaria Engativá Santa Fe Usaquén 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 Año 2007 2008 Comportamiento de la cobertura según localidades involucradas Gráfica No. 3 Evolución del IAPS en Chapinero y Los Mártires 100 Localidades Chapinero Los Mártires 80 60 40 20 0 2004 2005 2006 Año 2007 2008 Resultados en salud atribuibles al programa Comparación Mortalidad infantil por EDA e Índice de APS. Total Bogotá 2004 2005 2006 2007 2008 1 0 Índice de APS (Eje1) 0.20 -1 0.15 -2 0.10 2009 -3 0.05 0 -1 -3 -2 Tasa por 1.000 NV Índice de APS (Eje1) 32 30 28 26 Tasa por diez mil <5 años 1 34 0.25 Comparación Mortalidad niños menores 5 años e Índice de APS. Total Bogotá 2004 2005 2006 2007 2008 Años Comparación Mortalidad infantil por neumonía e Índice de APS. Total Bogotá Comparación Mortalidad infantil e Índice de APS. Total Bogotá 1 Índice de APS (Eje1) 0 12 -2 -1 11 10 0 -1 -2 Tasa por 1.000 NV Índice de APS (Eje1) 8 6 4 -3 9 -3 2 Tasa por 1.000 NV 1 13 10 Años 2009 2004 2005 2006 Años 2007 2008 2009 2004 2005 2006 2007 Años 2008 2009 Índice de APS (Eje1) 0 0.9 -1 0.8 -2 0.7 -3 0.5 -3 0.6 Tasa por 1.000 NV 0 -1 -2 1 1.0 1.1 Comparación Mortalidad Posneonatal por Neumonía e Índice de APS. Total Bogotá 1 Índice de APS (Eje1) 0.20 0.15 0.10 0.05 Tasa por 1.000 NV 0.25 Comparación Mortalidad Posneonatal por EDA e Índice de APS. Total Bogotá 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2004 2006 2007 2008 2009 Comparación Lactancia Materna Exclusiva e Índice de APS. Total Bogotá Comparación Prevalencia de Desnutrición Aguda e Índice de APS. Total Bogotá 2006 2007 Años 2008 2009 1 -2 -1 0 Índice de APS (Eje1) -3 0 -1 -2 -3 2005 Prevalencia (%) 1 Índice de APS (Eje1) 78 76 74 2004 3.8 4.0 4.2 4.4 4.6 4.8 5.0 5.2 Años 80 Años 72 Prevalencia (%) 2005 2004 2005 2006 2007 Años 2008 2009 • Para establecer asociación estadística entre el mejoramiento de los indicadores de salud con el aumento de la cobertura de la APS se cuantificaron los coeficientes de correlación de Spearman para la variación del periodo 2004 – 2009 en cada una de las localidades estudiadas. • A nivel general de Bogotá, las tasas de mortalidad (excepto la mortalidad pos neonatal por EDA) y la prevalencia de la desnutrición aguda muestran correlaciones negativas significativas con el índice IAPS, indicando así una reducción en estos indicadores a medida que la APS se intensifica. • De igual manera, las prevalencias de lactancia materna y la cobertura de vacunación por Triple Viral aumentan de manera significativa a medida que la APS incrementa su cobertura. Correlaciones entre cobertura de APS e indicadores del estado de salud Localidad Bogotá Usaquén Chapinero Santa Fe San Cristóbal Usme Tunjuelito Bosa Kennedy Fontibón Engativá Suba Los Mártires Antonio Nariño La Candelaria Rafael Uribe Ciudad Bolívar Mortalidad menores Mortalida infantil Mortalidad infantil Mortalidad infantil de 5 años EDA neumania -0,83 ** -0,79 * -0,86 ** -0,79 * 0,24 0,55 -0,04 0,25 -0,16 0,20 -0,05 -0,11 -0,81 * -0,52 -0,25 -0,91 ** 0,06 -0,68 -0,94 ** -0,65 -0,94 ** -0,18 -0,55 -0,88 ** -0,90 ** -0,79 * -0,77 * -0,56 -0,27 -0,80 * -0,57 -0,66 0,61 -0,42 -0,78 * -0,32 -0,25 0,23 0,34 -0,34 -0,20 -0,66 -0,47 -0,64 -0,33 -0,34 -0,50 0,64 0,35 0,46 -0,11 0,36 -0,19 -0,23 -0,92 ** 0,64 -0,47 -0,89 ** -0,82 ** -0,68 -0,92 ** -0,84 ** -0,71 -0,40 -0,92 ** Nivel de significancia * 10% ** 5% Prevalencia desnut. aguda -0,89 ** 0,63 -0,14 -0,22 -0,77 * -0,92 ** -0,47 -0,75 * -0,76 ** -0,63 0,15 -0,79 * 0,65 -0,94 ** 0,79 * -0,72 * -0,96 **  Los modelos de regresión de Poisson realizados sugieren que entre 2003 y 2007 el incremento de la cobertura de APS en una unidad reduce entre 13% y 15% la mortalidad infantil; entre 15% y 13% la mortalidad en menores de 5 años; entre 4% y 17% la desnutrición aguda; y aumenta del 9% al 8% la prevalencia de lactancia materna, una vez se toma en cuenta el efecto de otras variables explicativas. Análisis multivariado de los indicadores de estado de salud con el IAPS. Indicador APS /Indicador salud IAPS Grupo 2003 2007 2003/2007 2003 2007 2003/2007 1,07 0,93 0,87 1,10 0,93 0,85 1,10 0,93 0,85 0,96 0,83 0,87 0,94* 0,98* 0,96 0,67* 0,60 0,89 0,96* 1,07* 1,12 0,68* 0,63* 0,91 1,54 0,69* 0,42 0,15 0,64* 0,43 1,76* 0,43 0,25 1,426* 0,39* 0,92 Desnutrición Aguda 0,98 0,93 0,96 1,06* 0,88 0,83 Prevalencia de lactancia Materna 0,98 1,07 1,09 0,99 1,07 1,08 Mortalidad Infantil Mortalidad menores de 5 años Mortalidad infantil por Neumonía Mortalidad Pos neonatal por Neumonía Mortalidad Infantil por EDA Mortalidad Pos neonatal por EDA * No significativo p> 0,05 Resultados en Equidad Atribuibles aI Programa • La variación de las Curvas y de los Índices de Concentración (IC) en el período muestra una reducción de la inequidad en el año 2007, período posterior a la implementación de la APS. 0.2 0.4 0.6 0.8 2003 2007 Línea de equidad 0.0 %. Acumulado. Mortalidad Menores de 5 años (peor al inicio) 1.0 Curva de Concentración Mortalidad Menores de 5 años 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio) 1.0 0.2 0.4 0.6 0.8 2003 2007 Línea de equidad 0.0 %. Acumulado. Mortalidad Infantil(peor al inicio) 1.0 Curva de Concentración Mortalidad Infantil 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio) 1.0 0.2 0.4 0.6 0.8 2003 2007 Línea de equidad 0.0 %. Acumulado. Desnutrución Aguda(peor al inicio) 1.0 Curva de Concentración Desnutrución Aguda 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio) 1.0 0.2 0.4 0.6 0.8 2003 2007 Línea de equidad 0.0 %. Acumulado. Lactancia Materna Exclusiva (peor al inicio) 1.0 Curva de Concentración Lactancia Materna Exclusiva 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio) 1.0 0.2 0.4 0.6 0.8 2003 2007 Línea de equidad 0.0 %. Acumulado. Vacunación por Triple Viral(peor al inicio) 1.0 Curva de Concentración Vacunación por Triple Viral 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 %. Acumulado. Calidad de Vida (peor al inicio) 1.0 Índices de Concentración de los indicadores de salud en los años 2003 y 2007 Variables Mortalidad en menores de 5 años Mortalidad infantil Desnutrición aguda Lactancia materna * Cobertura e vacunación DPT * Cobertura de vacunación triple viral * IC 2007 -0,031 -0,038 -0,039 -0,002 0,078 -0,007 Error est. 0,014 0,015 0,006 0,002 0,003 0,001 IC2003 -0,073 -0,087 -0,128 -0,026 0,077 0,049 Error est. IC2007-IC2003 0,014 0,042 0,014 0,049 0,007 0,089 0,002 -0,024 0,003 -0,001 0,002 0,056 * Se invierten las diferencias por tratarse de condiciones favorables de salud • El impacto de la APS en la reducción de esas inequidades entre 2003 y 2007 se estableció mediante la Descomposición del Índice de Concentración • La contribución de la APS a la reducción de la inequidad en el período se da sobre los indicadores de mortalidad infantil y menores de 5 años, así como en el aumento de la vacunación y la prevalencia de lactancia materna. Contribución de IAPS en la reducción de inequidades en la distribución de algunos indicadores de salud en los años 2003 y 2007 Variables Mortalidad menores de 5 años Mortalidad infantil Desnutrición aguda Lactancia materna Mortalidad menores de 5 años Mortalidad infantil Desnutrición aguda Lactancia materna Coeficiente Promedio Elasticidad Contribución Diferencia 2007 -0,237 31,739 -0,123 -0,035 -0,036 -0,12 14,207 -0,028 -0,008 -0,008 0,012 5,081 0,001 0,000 0,000 0,141 72,291 0,166 0,047 -0,046 2003 0,132 33,528 0,209 0,001 0,005 15,571 0,004 0,000 -0,021 6,372 -0,006 0,000 0,086 70,274 0,287 0,001 Interpretación de las influencias del contexto en eI modelo de APS resultante A pesar de que la Política de Salud de Bogotá buscaba desarrollar una APS Integral, en la práctica se ha implementado un Modelo Híbrido de APS Integral en algunos componentes como la participación comunitaria e intersectorialidad. Neo-Selectivo, al operar con intervenciones costo efectivas y de carácter vertical, desde el PIC y el POS Atención básica biomédica desde el primer nivel de atención. Los factores de contexto y contenido de política pública que explican el modelo híbrido Política de Salud MODELO NEOLIBERAL Aseguramiento Atención gerenciada Rentabilidad financiera Enfoque biomédico Política de formación de recurso humano sin enfoque hacia la APS Modelo Híbrido de APS Política Social basada en la gestión social del riesgo y en la focalización Política de Flexibilización laboral Conclusiones Conclusiones • La variación en el índice de concentración en los dos períodos observados muestran una reducción de la inequidad en el año 2007, período posterior a la implementación de la APS. • La contribución de la APS a la reducción de la inequidad en el período observado se da sobre los indicadores de mortalidad infantil y menores de 5 años así como en el aumento de la prevalencia de lactancia materna.  Aunque la Política Distrital de Salud busca desarrollar una APS integral, las tensiones entre el contexto y el contenido de las políticas públicas y sociales nacionales y las distritales han dado como resultado una APS Híbrida. Sin embargo, la implementación de la APS en Bogotá ha contribuido a mejorar el estado de salud de la población pobre y a reducir las inequidades en salud en la población.  Factores relacionados con las limitaciones estructurales de las políticas nacionales de salud, laboral y social explican la restricciones para desarrollar la APS integral, pero así mismo las debilidades del direccionamiento distrital, y la preeminencia de la lógica de sostenibilidad financiera sobre la de prestación integral de servicios y el logro de resultados en salud en que se debaten los hospitales públicos. • Para garantizar un enfoque de APS integral, y así contribuir con mayor fuerza a los resultados y a la equidad en salud, hace falta desarrollar cambios políticos, económicos y sociales estructurales de la sociedad colombiana que constituyan la salud como parte de una política social integral orientada a asegurar a los ciudadanos una vida digna en un marco de igualdad de derechos, que permitan a la APS desarrollar todo su potencial, que ésta oriente en forma efectiva la transformación del sistema de salud y ayude a garantizar el derecho a la salud como derecho interdependiente de otros derechos sociales, económicos y culturales. GRACIAS roman.vegaQiaverianaeduco