Case 1:12-cv-00560-BLW Document 549 System, Filed 11/04/14 Page 1 of 57Bench trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health et al. 1 1 UNITED STATES DISTRICT COURT 2 IN THE DISTRICT OF IDAHO 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 - - - - - - - - - - - - - - - - - SAINT ALPHONSUS MEDICAL CENTER NAMPA, INC., TREASURE VALLEY HOSPITAL LIMITED PARTNERSHIP, SAINT ALPHONSUS HEALTH SYSTEM, INC., AND SAINT ALPHONSUS REGIONAL MEDICAL CENTER, INC.,  Plaintiffs, vs. ST. LUKE'S HEALTH SYSTEM, LTD., and ST. LUKE'S REGIONAL MEDICAL CENTER, LTD., Defendants. - - - - - - - - - - - - - - - - - FEDERAL TRADE COMMISSION; STATE OF IDAHO, Plaintiffs, vs. ST. LUKE'S HEALTH SYSTEM, LTD.; SALTZER MEDICAL GROUP, P.A., 14 15 Defendants. - - - - - - - - - - - - - - - - - - x : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : x Case No. 1:12-cv-00560-BLW Bench Trial Opening Statements Witnesses: Jeff Thomas Crouch Case No. 1:13-cv-00116-BLW 16 * * * SEALED * * * 17 18 REPORTER'S TRANSCRIPT OF PROCEEDINGS 19 before B. Lynn Winmill, Chief District Judge 20 Held on September 23, 2013 21 Volume 1, Pages 1 to 212 22 Tamara I. Hohenleitner 23 24 25 Idaho Certified Shorthand Reporter No. 619 Registered Professional Reporter Certified Realtime Reporter Federal Certified Realtime Reporter United States Courts, District of Idaho 550 West Fort Street, Boise, Idaho 83724 (208) 334-1500 United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed 11/04/14 Page 2 Bench of 57 trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health 549 System, et al. 2 1 A P P E A R A N C E S 2 3 FOR PLAINTIFFS SAINT ALPHONSUS MEDICAL CENTER-NAMPA, INC., SAINT ALPHONSUS HEALTH SYSTEM, INC., AND SAINT ALPHONSUS REGIONAL MEDICAL CENTER, INC. 4 5 6 Keely E. Duke DUKE SCANLAN & HALL, PLLC 1087 W. River Street, Suite 300 Boise, ID 83707 7 8 9 David A. Ettinger HONIGMAN MILLER SCHWARTZ AND COHN LLP 2290 First National Building 660 Woodward Avenue Detroit, MI 48226 10 11 12 FOR PLAINTIFF U.S. FEDERAL TRADE COMMISSION 13 14 15 Peter C. Herrick U.S. FEDERAL TRADE COMMISSION 500 Pennsylvania Ave., N.W. Washington, DC 20580 16 17 18 19 20 J. Thomas Greene U.S. FEDERAL TRADE COMMISSION 600 Pennsylvania Ave N.W. Washington, DC 20580 Henry Chao-Lon Su U.S. FEDERAL TRADE COMMISSION 601 New Jersey Ave., N.W. Washington, DC 20001 21 22 23 24 25 United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document 549 System, Filed 11/04/14 Page 3 of 57Bench trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health et al. 3 1 A P P E A R A N C E S (Continued) 2 FOR PLAINTIFF STATE OF IDAHO 3 4 5 6 7 8 Eric J. Wilson GODFREY & KAHN, S.C. One East Main Street Suite 500 PO Box 2719 Madison, WI 53701 Brett T. DeLange OFFICE OF ATTORNEY GENERAL, STATE OF IDAHO 954 W. Jefferson, 2nd Floor Boise, ID 83720-0010 9 FOR PLAINTIFF TREASURE VALLEY HOSPITAL 10 11 12 13 Raymond D. Powers POWERS TOLMAN FARLEY, PLLC PO Box 9756 Boise, ID 83707 FOR DEFENDANTS ST. LUKE'S HEALTH SYSTEM, LTD. AND ST. LUKE'S REGIONAL MEDICAL CENTER, LTD. 14 15 16 17 Jack R. Bierig Ben J. Keith Scott Stein Charles Schafer SIDLEY AUSTIN One South Dearborn Chicago, IL 60603 18 19 20 J. Walter Sinclair STOEL RIVES 101 S. Capitol Boulevard, Suite 1900 Boise, ID 83702 21 FOR DEFENDANT SALTZER MEDICAL GROUP 22 Brian Kenneth Julian ANDERSON JULIAN & HULL, LLP PO Box 7426 Boise, ID 83707 23 24 25 United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed 11/04/14 Page 4 Bench of 57 trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health 549 System, et al. 4 1 I N D E X 2 3 4 5 6 7 8 DATE OF PROCEEDING September 23, 2013 PAGE: ...................................... Opening statement by Mr. DeLange...... Opening statement by Mr. Greene....... Courtroom closed to the public........ Opening statement by Mr. Ettinger..... Courtroom reopened to the public...... Opening statement by Mr. Bierig....... Opening statement by Mr. Julian....... Courtroom closed to the public........ 7 11 55 56 105 118 169 177 9 10 PLAINTIFF FEDERAL TRADE COMMISSION 11 W I T N E S S E S 12 13 PAGE: 14 CROUCH, Jeff Thomas Direct Examination By Mr. Greene.............. 15 16 17 18 19 20 * * * * * 21 22 23 24 25 United States Courts, District of Idaho 179 Case 1:12-cv-00560-BLW Document 549 System, Filed 11/04/14 Page 5 of 57Bench trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health et al. 5 6 1 P R O C E E D I N G S 1 only be available to the court and will not be shown to the  2 September 23, 2013  2 public or made part of the record that is accessible to the  3 public.   THE CLERK:  The court will now hear civil Case  3 4 12‐560‐S‐BLW, Saint Alphonsus Medical Center‐Nampa, Inc.,  4 5 versus St. Lukeʹs Health System, Ltd., for day one of bench  5 open court.  And, in fact, we will ‐‐ weʹre going to be  I have always been very committed to the idea of an  6 trial.   6 discussing with the attorneys the idea of allowing even live  7 THE COURT:  Good morning, Counsel.   7 blogging during the process of the trial.  I have no  8 Before we start, I thought I would mention this is a  8 philosophical problem with that.  But, of course, that has  9 to give way when there are serious financial interests of  10 audience more than the attorneys.  Because of the nature of  10 the parties that could be jeopardized or injured if certain  11 these proceedings, there is a lot of very sensitive  11 information does become public.   12 information that the parties are going to use during this  12 13 process.   13 courtroom but, yet, also preserving the privacy or the  9 bit unusual.  Because ‐‐ this is really for those in the  14 information which might be deemed to be trade secrets, there  15 of a long‐term process, determined how those ‐‐ that  15 will be occasions during the trial ‐‐ and, in fact, even  16 information will be handled.  It involved some agreements  16 this morning ‐‐ when I will have to, in essence, clear the  17 among counsel during what we call the discovery phase of  17 courtroom and excuse everyone from the audience to remain  18 this case.  And now that weʹre entering into the trial  18 outside the courtroom while certain evidence is presented to  19 phase, it still becomes very important for the court to have  19 the court.   20 access to all information, including that information which  20 21 may be deemed very confidential and privileged by the  21 better process.  So you have my apologies in advance for  22 parties.  It may impact their competitive posture in the  22 this inconvenience.  But it is, in the courtʹs view,  23 marketplace. 14 We have, through a ‐‐ I wonʹt say ʺarduousʺ ‐‐ but kind  So, to achieve that balance of maintaining an open  It is an awkward process, but we could come up with no  23 absolutely essential to allow this matter to be fully  24 And for that reason, the court has agreed to allow the  24 presented to the court in a manner which will allow me to  25 parties to designate even for trial some materials that will  25 hopefully, at the end of the day, issue a reasoned decision  7 8 1 and a fully informed decision after considering all of the  1 have already appeared before Your Honor.  With me for the  2 evidence at issue in this proceeding. 2 Federal Trade Commission are attorneys Tom Greene.   3 MR. GREENE:  Good morning, Your Honor. 4 start this morning ‐‐ Counsel, just for your information,  4 MR. DeLANGE:  Peter Herrick.   5 Iʹll tell you exactly when, but weʹll take a break roughly  5 MR. HERRICK:  Good morning, Your Honor.  6 around 10:10 or so.  Iʹll try not to interrupt your opening  6 7 statement.  Iʹll try to find a time ‐‐ weʹll either start a  7 appearing before you is Henry Su.  He is working on trial  8 little bit ‐‐ take the break a little late or a little  8 matters outside the courtroom this morning.   9 early, if need be, so as not to interrupt your statements.   3 10 So, just so you have that as kind of a heads‐up.  Weʹll  Weʹll start off with the plaintiffs.  Mr. DeLange, I  MR. DeLANGE:  Another attorney who will be  9 The Federal Trade Commission and the Office of the  10 Attorney General have been working on this matter intensely  11 think youʹre going to start us off with your opening  11 for quite some time.  Indeed, our investigation of the  12 statement.   12 St. Lukeʹs then planned acquisition of Saltzer Medical Group  13 started well over a year ago.   13 MR. DeLANGE:  Thank you, Your Honor.   14 Counsel, my name is Brett DeLange.  Iʹm a deputy  14 We, the government plaintiffs, interviewed numerous  15 attorney general.  Iʹm chief of the Consumer Protection  15 parties.  We reviewed voluminous data.  We researched a  16 Division in the Office of the Idaho Attorney General,  16 variety of issues.  We even met multiple times with  17 assigned the responsibility of enforcing Idahoʹs Competition  17 representatives of St. Lukeʹs and the Saltzer Medical Group  18 Act, as well as the applicable federal antitrust laws.   18 to understand their side of the story.   19 I represent the State of Idaho in this matter, and Iʹm  19 20 here on behalf of Attorney General Lawrence Wasden.  And  20 were left with the abiding conclusion that the St. Lukeʹs  21 with me, Your Honor, is Special Deputy Attorney General  21 acquisition of the Saltzer Medical Group violates the law.   22 Eric Wilson.   22 We sought informally and amicably to have the transaction  23 not close.  We were not successful, and St. Lukeʹs and  23 My office has worked very closely and in conjunction  24 with my colleagues from the Federal Trade Commission, and I  24 25 would like to introduce them to you, as well.  Some of them  25 When all was said and done, the government plaintiffs  Saltzer closed on that transaction last December.   The private plaintiffs filed their suit in November.   United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed 11/04/14 Page 6 Bench of 57 trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health 549 System, et al. 9 10 1 The government plaintiffs, receiving assurances from  1 protected, competitions to be defended; and threats to it,  2 St. Lukeʹs that the transaction could be unwound should we  2 such as acquisitions that may substantially lessen that  3 prevail in any action that we might bring, completed our  3 competition are to be barred.   4 investigation.  And having concluded that the now‐closed  4 5 transaction does violate the law and that this matter is a  5 by which the evidence is to be judged and evaluated and  6 case of great import to the State of Idaho, we filed our  6 weighed.  Our antitrust laws rest, as the United States  7 lawsuit in March of this year.  So here we are today.   7 Supreme Court has stated, on the premise that the  8 unrestrained interaction of competitive forces will yield  the best allocation of our economic resources, the lowest  8 Discovery has been very intense.  And as Your Honor  These laws also provide the principles and foundation  9 actually has noted, the parties have worked cooperatively to  9 10 gather the evidence and the expert opinions that Your Honor  10 prices, the highest quality, and the greatest material  11 will hear and receive.   11 progress, while at the same time providing an environment  12 conducive to the preservation of our demographic, political,  13 this case is not about.  This case is not about the  13 and social institutions.   14 Affordable Care Act.  This case is not a debate about how  14 So those are the laws that weʹre operating under today.   15 healthcare can or should be improved.  This case is also not  15 Those are the laws that provide the context by which we are  16 about what someone hopes to do in improving healthcare as a  16 to consider the evidence that will come in, and their  17 result of that debate.  Rather, what this case is about is  17 application here is the issue to be decided in this case.   18 the proper application of laws enacted both by the Congress  18 19 and the Idaho legislature which uphold competition in part  19 facts of this case, the expert opinions expressed, the  20 by prohibiting acquisitions in any market that may  20 relevant documents and the data connected, all related to  21 substantially lessen competition.   21 this fundamental question:  Does or ‐‐ well, actually, may  12 So what is this case all about?  Letʹs start with what  Thus, the government plaintiffs will discuss now, the  22 It is these laws, Your Honor, that provide the lens by  22 St. Lukeʹs acquisition of the Saltzer Medical Group  23 which weʹre to hear the evidence and consider the arguments;  23 substantially lessen competition in certain lines of  24 laws which express the policy of this nation and this state,  24 physician services in the Nampa area?  Thatʹs the issue,  25 namely, the competitions to be upheld, competitions to be  25 Your Honor.   11 1 We think, of course, they do.  Thatʹs why weʹre here.   12 1 parties may be in this proceeding.   2 And, hence, further, the government plaintiffs will also  2 3 show that allowing this acquisition to stand would harm  3 course, is St. Lukeʹs.  This is the largest healthcare  4 Idaho consumers; it will harm Idaho businesses; it will harm  4 system in the state of Idaho.  It has facilities and  5 Idaho employers who would ultimately see higher costs and  5 physician groups all across the state.  It literally employs  6 potentially less innovation and poorer services.   6 hundreds of doctors and other professionals.   7 My colleague Tom Greene will now proceed to discuss the  8 facts and opinions which the government plaintiffs will  9 provide the court in this case.   10 11 Mr. Greene.   THE COURT:  Thank you, Mr. DeLange.   Particularly apropos of St. Lukeʹs acquisitions is the  8 bullet point at the bottom of the slide, which indicates  9 that circa 2011, in one of its many acquisitions, St. Lukeʹs  10 acquired the Mercy Physician Group.  The Mercy doctors, now  11 St. Lukeʹs doctors, are located specifically in Nampa, which  12 is ground zero for this litigation.  So, conceptually, from  13 MR. GREENE:  Thank you, Your Honor.   13 an antitrust perspective, this is a horizontal merger as the  14 Apropos of our common problem of protecting the  14 Federal Trade Commission and the State of Idaho view it.   12 Mr. Greene.   7 The defendant, the principal defendant in this case, of  15 confidential nature of some business documents, I will be  15 16 asking Your Honor to shut off the public screens  16 actually feels primary care physicians in the Nampa market,  But the premise for that is the fact that St. Lukeʹs  17 occasionally.  Not yet.  17 those physicians compete directly with Saltzer physicians  18 THE COURT:  All right.   18 who are being purchased.   19 MR. GREENE:  I will certainly let you know, but I  19 St. Lukeʹs also ‐‐ although we have not alleged  20 did want to indicate for the audience there will be these  20 it ‐‐ competes with respect to ancillary services like  21 little moments of awkwardness in which I will be broadly  21 laboratory services and things of that nature before the  22 speaking, discussing what you are seeing, but it wonʹt be  22 acquisition.  The Saltzer physicians charged very little or  23 being shown to the audience.   23 relatively less than St. Lukeʹs, and weʹll be talking about  24 Let me start at the beginning.  Let me set the stage  24 those numbers in this opening statement.   25 just a bit, if I may, Your Honor, just in terms of who the  25 But the principal point of contention and focus of this  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document 549 System, Filed 11/04/14 Page 7 of 57Bench trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health et al. 13 14 1 particular antitrust analysis is that these physicians, the  1 2 Mercy Physician Group, compete with the Saltzer Group, and  2 looking at a slide replicating testimony from  Saltzer is perceived by St. Lukeʹs executives ‐‐ Iʹm  3 that Saltzer Group is going to be acquired by St. Lukeʹs.   3 Mr. Castledine, who is director of business development.   4 According to Dr. Randell Page, this was the lead  4 His job was to go out and basically speak to independent  5 negotiator for the Saltzer Group.  One of the major reasons  5 physicians groups and discuss the possibility of joining  6 from their perspective for doing this deal is that they  6 with St. Lukeʹs.  He did a very careful analysis looking at  7 perceive St. Lukeʹs to be the dominant healthcare provider  7 the numbers of physicians.  And he concluded that one of the  8 in the Idaho markets.   8 advantages to St. Lukeʹs of the deal was that it would give  9 them a dominant share in the Nampa market.   9 Basically, what ‐‐ this next one by the way,  10 Your Honor, is going on an AEO slide.  So, essentially, they  10 11 wanted to hook up with the big guys, and they were able to  11 at St. Lukeʹs, this is the results of an analysis done by  The next slide, also designated AEO by our colleagues  12 do so by way of this transaction.   12 KPMG, a national ‐‐ actually, an international consulting  13 The next slide, Your Honor, basically just gives a  13 firm.  KPMG, as part of an analysis of financing, structured  14 brief indication.  This was drawn from some analysis and  14 financing deal for St. Lukeʹs, concludes that St. Lukeʹs is  15 testimony done by the chief financial officer of St. Lukeʹs,  15 dominant ‐‐ I mean, thatʹs fairly obvious ‐‐ but it also  16 and it indicates generally the dramatically upward‐sweeping  16 indicated that ‐‐  17 revenue curve that has been enjoyed by St. Lukeʹs.  So  17 18 roughly at about the same time it begins a wave of  18 19 acquisitions, its revenue stream begins to increase  19 20 dramatically. 20 21 And you will note, Your Honor, that in the next three  21 THE COURT:  Mr. Greene, there may be a technical  issue. MR. GREENE:  Iʹm sorry.  ‐‐ that Saltzer ‐‐ Iʹm  sorry.  THE COURT:  There may be a technical issue.  You  22 years, that revenue stream is expected to increase even  22 have referred to multiple slides, and I think we are still  23 further.  And I wonʹt call out the particular numbers  23 seeing the first slide.  Perhaps you could check with ‐‐  24 because itʹs been designated by St. Lukeʹs as  24 25 attorneysʹ‐eyes‐only material.   25 MR. GREENE:  Youʹre absolutely right, Your Honor.   The KPMG analysis indicates that Saltzer within the  15 16 1 Nampa community is the dominant healthcare plan, the  1 2 dominant provider of primary care services, and that it has  2 potentially, since the other side has suggested that remedy  3 already developed at least some amounts of leverage in  3 may be an issue from their perspective.   4 that ‐‐ in its dealings with the payors, like insurers Blue  4 5 Cross of Idaho, Regence, Blue Shield.   5 deal involving several millions of dollars of income to  6 Saltzer that would actually stay with Saltzer in the event  7 of an unwinding, which I think gives the court a little more  8 flexibility when and if you want to consider what we think  9 is the appropriate remedy here.   6 7 8 9 Weʹre now going to switch to the acquisition.  Iʹm  going to ask you to keep the screens dark.   Before you is a slide which basically lays out the  terms of the deal.  I think Iʹm just going to call out just  The bottom bullet I think is an important one,  I will only note that there is a form of payment in the  10 a couple of them.  There are monetary figures in this slide.   10 11 I think there are just a handful of things I want to  11 here.  They have been sort of masked, I think, by  The deal points are, I think, pretty straightforward  12 underscore.   12 significant discussions about the Triple Aim and things of  13 Firstly, as a result of this transaction, St. Lukeʹs  13 that nature.  But the basic money parts of the deal are  14 will represent Saltzer in its negotiations with payors.  So  14 fairly straightforward.   15 it will be a St. Lukeʹs negotiator that will represent  15 The slide you are looking at basically captures what  16 whatever market power Saltzer has at the bargaining table  16 Saltzer gets out of the deal.  And what youʹre seeing is a  17 with payors.   17 significant increase in the payday for the doctors.  This is  18 a substantial double‐digit boost in their pay.  Thatʹs the  money side of what they get.   18 The deal is structured as a contractual arrangement  19 that doctors have signed up for whatʹs called a  19 20 ʺProfessional Service Agreement.ʺ  These things are called  20 21 ʺPSAs.ʺ  The testimony will make clear that this is every  21 the transaction from the perspectives of St. Lukeʹs.  I  22 bit an employment relationship.  These are essentially  22 wonʹt read the numbers here, but I think I can fairly  23 employed docs.  Sometimes in the trade they are referred to  23 characterize the basic deal terms is they are going to pay  24 as ʺowned docsʺ; although, that seems a little pejorative to  24 more for Saltzer, and they are going to charge more for  25 me.   25 Saltzer.  So this is a pay‐more/charge‐more deal,  The next slide captures what I think is the essence of  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed 11/04/14 Page 8 Bench of 57 trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health 549 System, et al. 17 18 1 notwithstanding what we have heard from many in the public  1 presumption.  And that presumption was first articulated in  2 press.   2 this case, Philadelphia National Bank, which you can tell,  3 from the typography of the opinion, is somewhat old.   3 4 5 I think you can now go back to the public screens,  Your Honor.   The applicable law I have called out, since Iʹm the  4 But basically, the ‐‐ this case says that you can  5 presume anticompetitive effects based on concentration.   6 federal guy here, Clayton Act, Section 7.  There is an  6 This is an essential element of this jurisprudence.  If  7 analogous provision in the Idaho law, but the basic analytic  7 there is concentration, there is a strong presumption that  8 structure is the same under federal and state law.   8 it will have anticompetitive effects.   9 9 Section 7 of the Clayton Act calls out a couple of  That is a rebuttable presumption that also flows from  10 things which I think are important here.  Firstly, it  10 Philadelphia National Bank.  But if we start with a  11 applies ‐‐ though it is a very important federal statute, it  11 presumption, then the burden shifts to the other side, and  12 applies to any line of commerce anywhere in the country.  So  12 there will be very specific evidentiary requirements for how  13 Nampa is a perfectly appropriate market for purposes of  13 they prove up, you know, things that might offset this  14 Section 7.  Submarkets within Nampa could also be perfectly  14 anticompetitive effect.  15 appropriate markets within the compass of this statute.   15 16 And what is to be done here is to determine whether or  This presumption of illegality runs through the whole  16 DNA of merger law.  I have cited to you Rockford Memorial.   17 not this transaction may substantially lessen competition.   17 This is an opinion I quite like.  Plaintiffs won, for among  18 There is no requirement imposed upon the plaintiffs that  18 other reasons is why I like this case, but itʹs also a very  19 they be able to show that it does absolutely.  This is a  19 nicely thought‐through decision by Judge Posner of the  20 forward‐looking legal structure which is designed to protect  20 Second Circuit.  And he, too, basically says the defendantsʹ  21 the economy in a forward‐looking sort of way from incipient  21 immense shares in a regionally defined market create a  22 anticompetitive problems.   22 presumption of illegality.   23 The structure of analysis is relatively unique.  I  23 24 mean, itʹs not different from some other kinds of law, but  24 burden shifts dramatically.  And at that point, we could  25 the most important aspect of this is a very important  25 actually stop.  We will not stop our presentation, but we  So once the plaintiffs show the concentration, the  19 1 2 could certainly based on the law.   The structure of this case law is that in order to  20 1 the part of plaintiffs, but the defendants actually have to  2 show that their efficiencies are, quote, extraordinary,  3 provide a counterpoise, if you will, to the presumption that  3 close quote.  This is not maybe some of them, maybe a little  4 a highly ‐‐ an acquisition resulting in a concentrated  4 bit; they have to be extraordinary.   5 market will have anticompetitive effects requires certain  5 6 showings.  So entry ‐‐ entry ‐‐ the idea here is basically  6 is the case authority.  This is the standard that both the  7 is a quite simple one, which is:  If there could be entry  7 Supreme Court and district courts across the United States  8 into a market, then that would offset concentrations.  So a  8 have embraced as necessary, so they need to make a showing  9 very straightforward idea.   9 that is extraordinary.   And this is not a rhetorical flourish on my part.  This  10 But both the case law and the horizontal merger  10 11 guidelines that would guide the prosecutorial discretion of  11 argument made that in terms of considering whether those  12 both the Federal Trade Commission and our colleagues at the  12 extraordinary efficiencies have been achieved, that they  13 U.S. Department of Justice is that entry must be timely,  13 kind of expand beyond the more historic model of healthcare,  14 that is typically within two years, it must be likely; you  14 the fee‐for‐service, that ‐‐ and into more integrated  15 canʹt speculate; there has to be very clear evidence that  15 healthcare and whether or not that can be the kind of  16 there will be entry; and, finally, it must be sufficient.   16 extraordinary procompetitive effect?  Or is that just simply  So if we create a St. Lukeʹs Saltzer which has an  17 inherently anticompetitive, and so thatʹs not even part of  17 18 enormous share of the market in Nampa, Your Honor would have  18 19 to find that the new entrant or entrants would be as  19 20 substantial or have as substantial effect ‐‐ THE COURT:  Mr. Greene, has there been any  the discussion?   MR. GREENE:  I think, fundamentally, Your Honor,  20 there is a falseness in that in the sense that what youʹre  21 That would be good.   21 mimic ‐‐ speaking to is something that I think our  22 ‐‐ substantial effect on competition as the newly  22 colleagues on the other side have argued in  23 multiple ‐‐ about on multiple occasions.  There is no  24 fundamental necessary dichotomy or tension between antitrust  25 and competition on the one hand and clinical integration on  23 24 25 remuscled Saltzer‐St. Lukeʹs.   The next point is that ‐‐ and this actually is the case  law itself.  I mean, this could be a rhetorical flourish on  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document 549 System, Filed 11/04/14 Page 9 of 57Bench trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health et al. 21 22 1 the other side.  Iʹll have a slide later in the deck which  1 major part of what this ‐‐ I think, at least from reviewing  2 speaks to directly the statutory structure of the  2 the briefs and what I have heard so far ‐‐ as being much  3 Accountable Care Act.   3 about that.  But go ahead.  I didnʹt mean to interrupt.   4 The Accountable Care Act and its implementing  MR. GREENE:  I think the next point may be useful  4 5 regulations make it absolutely clear that there is no  5 particularly to Your Honor on that point.  Because one of  6 question that antitrust and competition are regarded as  6 the aspects of the case authority here is the notion that  7 enormously important forces that need to be protected and  7 efficiencies, to count ‐‐ I mean, to even just throw them in  8 advanced in order for, as in any other sort of market, costs  8 the balance pan ‐‐ they have to be merger‐specific.   9 can be kept down, innovations will flow.   10 9 There is no notion anywhere, other than in some  So the idea here is kind of a less restrictive  10 competitive harm sort of test, less restrictive alternative  11 quarters in this courtroom, that you need to create a  11 means.  So if it is the case that those efficiencies can be  12 monopoly or have this enormous market share in order to  12 obtained in a different way, a less competitively harmful  13 integrate.  There ‐‐ this is going on in every part of the  13 way, then they donʹt count.  So they are not  14 United States.  St. Lukeʹs, bless them, they are doing lots  14 merger‐specific.   15 of good things, but those good things are being replicated  15 Amongst others, our expert, Dr. Kizer, who was the ‐‐  16 in healthcare settings all across the United States.  So  16 now teaches at the University of California Davis, formerly  17 there is no tension between competition and healthcare.   17 the person that reformed the Veterans Administration  18 Indeed, as Iʹll point out ‐‐  18 hospitals all across the United States, ran hundreds of  19 healthcare facilities ‐‐ he will basically say, quite  19 THE COURT:  What strikes me as really a pretty  20 critical issue in this case because simply merging for  20 clearly and crisply, you donʹt have to employ physicians in  21 merging or for a ‐‐ to simply take up a bigger market share  21 order to get quality‐of‐care improvements.  But I think that  22 obviously poses the very risks which you have addressed, but  22 will be down the road during the trial.   23 to do so if, indeed, it is necessary to perhaps change the  23 THE COURT:  Okay.   24 dynamic of healthcare services, that may be a different  24 MR. GREENE:  But I think, given your thinking,  25 matter.  And I think sorting through that is going to be a  25 Your Honor, this is a specific piece of analysis that you  23 1 2 might want to focus on particularly.   24 1 THE COURT:  Okay.   2 MR. GREENE:  The relevant markets, there is a kind  actually sort of sort that out?   The basic idea here, Your Honor, is that if you can  3 throw in more places, then that may change the concentration  4 of standard way of looking at markets.  These are  4 ratios to some degree.  It turns out they donʹt change that  5 conceptualized as two‐dimensional.  One dimension is the  5 dramatically, as I will show you.   6 product market; what is being sold is the product market.   6 7 And then there the geographic market; where is it being  7 Nampa.  This is, of course, the second largest city in  8 sold.  Plaintiffs tend to want to make these narrow.   8 Idaho.  It is a city which is some distance from Boise.   9 Defendants tend to want to make them as broad as possible.   9 There is obviously a very large rural area between the two  10 In this particular case, there seems to be ‐‐ there may  10 cities.  There is a significant driving distance between the  two cities.   3 But from our perspective, the appropriate market is  11 be a bit of kvetching about this, but the government  11 12 plaintiffs have alleged an adult primary care physician  12 But when you actually look at the testimony which you  13 market.  This is the kind of doctor you would go to for your  13 will be hearing and which Iʹm briefly summarizing today, a  14 checkup.  If your baby has a fever, if you have a fever,  14 wide range of market participants indicate that patients  15 thatʹs where you go.  And then a general pediatrics  15 strongly prefer local physicians, the primary care  16 physician market has been alleged in addition to the primary  16 physician.  All plans ‐‐ that is, the payors, the Blue  17 care market by our private practice colleagues.   17 Crosses, the Blue Shields ‐‐ all agree that PCPs ‐‐ local  18 PCPs are necessary to them being able to sell networks and  plans.   18 In both instances, Dr. David Argue, defendantsʹ expert,  19 has indicated some sympathy to those being appropriate  19 20 markets.  So I think we may have a little bit of chatter  20 And, finally, we have done a fair amount of analytic  21 about that.  But I think, fundamentally, this will not be a  21 work, econometric work, which confirms that Nampa patients  22 major issue in this litigation.   22 strongly demand local PCPs.  23 Geographic market, however, is something that we think  23 Just tagging up on some of the evidence, this is  24 we have the better of, but that will be an issue.  How wide  24 Patricia Richards.  She is the CEO of something called  25 is this?  Does this include Boise and beyond?  How do we  25 SelectHealth.  Ms. Richards is an executive with Select.   United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 10Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 25 26 1 And she ‐‐ Select is partnering with St. Lukeʹs with an  1 2 insurance product.  And she makes very clear you need local  2 3 primary care physicians and suggests that her metric is you  3 4 need physicians close to home, within a few miles, and  4 for St. Lukeʹs.  He also indicates that it is very important  5 within a driving distance of five to ten miles ‐‐ five to  5 to have access points for those patients close to home.  So  6 ten minutes.  That basically means the market is Nampa.   6 the close‐to‐home aspect of this ‐‐ I mean, this gets  7 complicated with the econometrics and all that kind of  8 stuff.  But at a very basic understanding of how things work  9 in a marketplace, people want their physicians to be close  7 This certainly is the common‐sense perspective of how  8 the market should be done.  If you are ill, you are not  9 going to get in your car and drive 25 miles to another city.   10 You want your physician to be close by, at least for the  10 11 primary care services that you use most often.   11 St. Lukeʹs that you need physicians close to home.   I think the next one you can open, Your Honor.   Dr. Seppi.  Dr. Seppi is now a quality‐of‐care chief  to home.   Ms. Richards also says that, from a payer perspective,  12 So this is one of the business partners of St. Lukeʹs  12 she also needs PCPs close to the location of the patients  13 telling you that this is a market which should be understood  13 that will use them.   14 to be quite small.   14 15 16 Excuse me, Your Honor.  I need you to close this next  slide.   15 16 Jeffrey Crouch with Blue Cross of Idaho.  Mr. Crouch  17 represents the largest payor in the state of California.   18 most of the financial analysis for St. Lukeʹs in terms of  18 They have, I believe, on the order of magnitude of 400,000  19 its various deals, and he also indicates that patients  19 lives in this state.  PCPs are necessary.  Patients demand  20 prefer local services.   20 them.  In his experience, BCI cannot offer a competitive  21 network without local PCPs.  And, finally, a network without  PCPs in Nampa would simply not be viable in the marketplace.   17 21 The next slide is from a business consultant.  He does  Iʹm sorry, Your Honor.  You can open the screen at this  point.   I think at the end of the day, you will find that the  22 fact that people need services close to home is baked into  22 23 the business planning of St. Lukeʹs with respect to this  23 24 deal, but this is yet another admission by someone who  24 which, interestingly, has not been designated as AEO.  Nampa  25 speaks for, I think, and certainly analyzes these deals for  25 physicians market, indicating that Saltzer and Mercy  Within the ‐‐ interesting.  We do have a document  27 28 1 physicians represent the majority of primary care and  1 doctors to serve local patients.  Currently, the vast  2 surgical providers in Nampa.   2 majority of people in Nampa are seeking care locally, and a  3 handful are leaving.   3 A couple of things here.  One is this is an admission  4 of the shares that will result from this deal.  And on the  4 5 question of geographic market, they are analyzing the market  5 find that the pattern shifts actually quite dramatically.   6 for business purposes as Nampa, which I think is not, at the  6 The yellow and red become much more predominant, and the  7 end of the day, absolutely dispositive, but I think itʹs  7 treatment by patients that live in those areas going to  8 useful.   8 Nampa ‐‐ which, again, is the purplish area ‐‐ is tiny.   9 So there appears to be very little interplay.  There is  10 a few moments on.  This is referred to by our economists as  10 some, and, you know, this will be an issue in how one should  11 a ʺPac‐Man chart,ʺ just because it sort of looks like the  11 address all of this.  But you can see that there is almost  12 little dots on a Pac‐Man slide.   9 This chart, Your Honor, is worth I think spending just  When you look at the other ‐‐ in the other county, you  12 no departure from local markets by people when they have a  13 So when you look at this, the purple area is the town  13 basic choice.   14 of Nampa.  And you can see that there is a slight shading  14 15 difference between two areas.  The shading area on one side  15 this Pac‐Man chart, particularly when you look at the folks  16 is Ada County on the right, and the shading on ‐‐ the white  16 in Nampa who are getting their care locally, what St. Lukeʹs  17 space on the left is Canyon County.   17 economists are saying is:  Gee, since some people can leave  18 and obviously do, you should, too.   18 And the Pac‐Man pie charts that are sitting in or near  One of the things which has struck me about these ‐‐  19 Nampa show various colors.  You can see the purplish color  19 So, basically, I think of this as the ‐‐ you know, itʹs  20 is provision of services in Nampa.  So these shares are  20 the St. Lukeʹs way or the highway, fundamentally, which is  21 actually very, very substantial.  And then the red and the  21 what St. Lukeʹs is telling this court, fundamentally, and  22 yellow indicate that people have actually gone to other  22 its economists will suggest in elaborate econometrics.  But  23 places, either Meridian or some as far away as Boise, to get  23 basically this is the situation:  the St. Lukeʹs way or the  24 care.   24 highway.   25 So that indicates that there is a strong need for local  25 What St. Lukeʹs proposes is, even if they get a  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 11 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 29 30 1 monopoly share or a very large share in Nampa, the folks who  1 negotiations between payors and providers and has relatively  2 seek treatment in Nampa either pay more or they go a long  2 less to do with patient preferences.  So it is ‐‐ the real  3 distance, which they, at least at this point, donʹt want to  3 analysis is focused at a different level from the level that  4 do.  4 this analysis was initially designed to do.   5 There is a notion which sort of fits here.  There is an  5 Secondly, Dr. Argue fails to execute perhaps the most  6 idea called ʺcritical loss.ʺ  This was used in a number of  6 basic aspect of the analysis, which is to determine the  7 cases involving hospital mergers 10 to 15 years ago.  Itʹs  7 elasticity or the willingness of patients to shift, do  8 subsequently been criticized by economists, including the  8 something different if prices rise.  That is an essential  9 economy ‐‐ economic expert being used by the Federal Trade  10 Commission.   9 first element.  He just skips that part and suggests that he  10 thinks itʹs probably there.  But when you actually look at  what he has provided in his report, he doesnʹt.   11 So critical loss, the basic notion is that if an A‐side  11 12 company in a merger, the acquiring company, raises prices,  12 13 would prices ‐‐ would people in some fashion leave to a  13 real problems doing the calculation.  He abandoned his first  14 degree ‐‐ the idea here being critical loss ‐‐ to the point  14 version of this because he said it wasnʹt fully done.  And  15 where it would defeat their ‐‐ their proposal to increase  15 then, from our perspective, the most recent one is not any  16 prices.   16 better.  But you will hear more about that when you hear  17 from Dr. Argue and Dr. Dranove.   17 It kind of intuitively makes some sense, but it turns  And it turns out, finally, that Dr. Argue has had some  18 out itʹs very difficult to do and, also, from a technical  18 19 perspective, dramatically widens the geographic markets.   19 of his own.  He has not specified the exact parameters of  20 And that has been found to be not very helpful and certainly  20 his geographic market.   21 not very accurate.   21 22 But there are a number of problems with this analysis,  Dr. Argue does not offer any specific geographic market  Market concentration.  Based on our view ‐‐ again,  22 reminding Your Honor of the Philadelphia National Bank  23 specifically in healthcare markets.  The first is that, as  23 presumption, this is yet another case in which excessive  24 Mr. Crouch and specifically Dr. Dranove will speak to in  24 post‐merger market shares and concentration create a  25 some detail, pricing in these kinds of markets is set by  25 presumption that the merger violates the Clayton Act.   31 32 1 HHI, this is the Herfindahl Index, which basically  1 a local public utility, for example, was thought to be a  2 involves the summing of the squares of the market shares.   2 natural monopoly.  3 We discussed that in our opening pretrial memorandum.   3 THE COURT:  Public utilities are regulated.   4 In this particular instance, typically, there are three  4 5 thresholds, if you will:  unconcentrated markets, moderately  5 6 concentrated markets, and highly concentrated markets.  We  6 natural monopoly, then there is regulation.  The rest of the  7 are deeply into the highly concentrated market category.  7 market, from the perspective to the antitrust laws, should  8 be ‐‐ there should be free and open competition.   8 THE COURT:  Counsel, does the HHI and the  9 Philadelphia National Bank standards take into account  9 Theyʹre allowed ‐‐   MR. GREENE:  Right.  At some point, if it is a  Healthcare markets are somewhat different from other  10 radical differences in the market structure of different  10 markets.  Pricing signals are almost impossible to sort out  11 sectors of the economy?   11 for ordinary consumers.  Thatʹs why the testimony I think  12 you will find from the payors is particularly important from  13 healthcare, that there is only a certain number of  13 our perspective.   14 competitors that can, for a number of reasons, really be  14 15 part of the market.  Whereas with other sectors of the  15 law ‐‐ ProMedica, and I have cited a number of healthcare  16 economy, the concentration is going to be far, far less  16 cases, and I will cite some more.  Those do take into  17 because itʹs much easier to enter the market and other  17 account the unique aspects of healthcare.  But, at the same  18 reasons like that.   18 time, Your Honor, they also honor and follow the law with  19 respect to the importance of competition in those same  markets.  12 19 I mean, it seems to me that automobiles and perhaps  Now, a bank, for example.  Iʹm assuming the  20 Philadelphia National Bank had to do with banking, and we  20 21 have seen ‐‐  21 22 MR. GREENE:  It did.  The law has some flexibility  But I think you will have the opportunity under the  THE COURT:  Okay.  And Iʹm not suggesting that it  22 should not.  Itʹs just that it does seem to me that a  23 in that regard because it takes into account, you know, the  23 unitary standard would not make sense because markets are so  24 ways in which businesses are done.  You know, there used to  24 radically different from ‐‐ as you go across the national  25 be the idea of natural monopoly.  Certain things were so ‐‐  25 economy.  But, clearly, itʹs just a question of what factors  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 12Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 33 34 1 might change that and what the numbers should be, not that  1 2 we shouldnʹt apply the HHI standards or the Philadelphia  2 have to make some judgments about their negotiating power in  3 Bank standards.  The question is what adjustments would need  3 that negotiation.  Though these kinds of negotiations, these  4 to be made because of the nature of the market.  And Iʹm  4 bargaining markets are interesting ‐‐ and you will certainly  5 assuming other cases ‐‐ other courts have done so and  5 be learning about them ‐‐ the effects of those negotiations  6 considered that question.   6 ripple throughout the Idaho economy.   7 MR. GREENE:  They have, Your Honor.  And one of  8 the things ‐‐ I have the first witness for Your Honor later  9 today or tomorrow, and Iʹm going to spend some time with him  7 And as the payers look at those kinds of facts, they  Firstly, if clout is reduced, as we believe it will be  8 here, on the part of those that seek to buy services from  9 St. Lukeʹs, now St. Lukeʹs Saltzer, then prices will rise;  10 talking ‐‐ trying to sort out and help Your Honor understand  10 employers will have to pay more; employers, in turn, in  11 that one of the key aspects of this, unlike a market, say,  11 Idaho may face competitive disadvantages in the national  12 for example, for the sale of fruit or apples, okay ‐‐ I mean  12 marketplace because they are paying more for their  13 thatʹs ‐‐ there are daily, if not minute‐by‐minute  13 healthcare.  But at the end of the day, this market is  14 announcements of the price.  It goes up, it goes down, that  14 substantially unique because it is a bargaining market,  15 sort of thing.  Thatʹs conceptually the classic open market.   15 which you will hear a great deal about.   16 These, by contrast, are bargaining markets.  Prices are  16 Turning Your Honorʹs attention back to the slide deck,  17 set in basically one‐on‐one, small‐group‐on‐small‐group  17 our complaint initially, the government complaint,  18 negotiations.  So the way prices are set depend on peopleʹs  18 essentially alleged that the shares of the combined  19 perceptions of their clout, if you will, their muscle, their  19 Saltzer‐St. Lukeʹs entity would be order of magnitude in the  20 ability to negotiate.  And from the payerʹs side of that,  20 mid‐60 percent range.   21 typically, itʹs the availability of an outside option.   21 We have subsequently subpoenaed information from the  22 various payers, and we have now done a determination of the  22 So, for example, if you have ‐‐ in this case,  23 actually ‐‐ an 80 percent share of the market in Nampa, the  23 numbers based on visits.  So this is actually the shares of  24 payer with would want to know:  What is my outside option?   24 these two firms based on visits; basically, this is billing  25 What is my alternative?   25 information.  So, at the end of the day, St. Lukeʹs Saltzer  35 36 1 will have a nearly 80 percent share ‐‐ 80 percent share of  1 This is the idea that these are bargaining markets.  So  2 PCP services, primary care services, in Nampa.   2 basically payers on one side.  Payers bring money and  3 customers, and then providers bring patients.  And these  4 including Nampa, Caldwell, and Meridian, this pie chart  4 come together to generate prices and networks, which are  5 indicates that the combined firm will have a share of  5 then sold to employers and subsequently provided to  6 approximately 60 percent.  So this is well over the  6 employees.   7 presumptions that ‐‐ that are appropriate.   7 3 8 9 Even if we use a somewhat broader geographic market,  And then just let me put this in briefly in context,  Your Honor.  Philadelphia National Bank, this was 30 percent  So this ‐‐ this is the ‐‐ the existence of the outside  8 option, the ability to find an alternative that will serve a  9 market like Nampa, is ‐‐ is the most important aspect of  10 share.  This was enjoined.  Rockford, 60 percent share, HHIs  10 this.  And then in specifically this instance, this  11 in the five thousands.  If you actually look at the Rockford  11 acquisition makes health plansʹ outside options much less  12 opinion by Judge Posner, he basically said those shares were  12 attractive.  They just donʹt have the options they used to  13 enormous.   13 have before this deal came down.  And I think we will talk  14 at some length about what that may mean.   14 Youʹve got University Health, 3200 was the postmerger  15 HHI; Cardinal Health, 3800 is the final HHI; H&R Block,  15 16 4600; ProMedica, 4300.  And then finally, Your Honor, we  16 most interesting experts, I think, actually in this space at  17 have St. Lukeʹs Saltzer, and that number is 6219.  So that  17 Northwestern University ‐‐ his basic conclusion is that this  18 is the ‐‐ that is this case in the context of the broader  18 deal will enhance St. Lukeʹs market power and give it the  19 jurisprudence of antitrust.   19 ability to increase price.  Thatʹs the essence of the  20 problem before Your Honor and the essence of I think what  21 donʹt need to prove this as plaintiffs, but we do think that  21 will be determinative here.   22 there is some very interesting testimony and evidence in the  22 23 record which indicates that there are anticompetitive  23 this concept as well.  This document basically states,  24 effects already existing in this market.   24 ʺSt. Lukeʹs Treasure Valley recognizes that the market share  25 in primary care is a key success factor critical to  20 25 Let me turn briefly to anticompetitive effects.  We  Our expert, Dr. Dranove ‐‐ who is actually one of the  I mentioned this point to you earlier, Your Honor.   St. Lukeʹs, itself, interestingly enough, understands  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 13 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 37 1 be able to achieve across the region.  So, having learned in  2 So people in this market, and certainly St. Lukeʹs  2 the Magic Valley what works and what doesnʹt, then that is  3 executives, understand what the deal here is in terms of a  3 the plan here.   4 relationship between concentration and clout at that  4 5 bargaining table.   5 basically captures historic price increases ‐‐ the third  6 column over are the percentage increases for the Magic  7 Valley arena.  So they go ‐‐ you can see these are very  8 significant increases, particularly when you compare them.   1 6 7 8 effective negotiations with payers.ʺ   38 The next document, Your Honor, is AEO ‐‐ actually, the  next several documents.   Saltzer had its own consultant to help them through the  9 And the last column has the hospital rate of inflation.  And  10 improved managed care negotiations exist based on a higher  10 you can see that they are multiples of those numbers, and  11 number of physicians.ʺ  This is, yet again, indication of  11 theyʹre rising very quickly.   12 clout.   12 9 deal.  This consultant basically says, ʺOpportunities for  You can see, by the way ‐‐ this is a BCI document which  We also have evidence that, from St. Lukeʹs, itself, we  13 The next one, Randell Page, the ‐‐ again, the lead  13 need critical mass to ‐‐ we need ‐‐ that relates critical  14 negotiator for Saltzer.  Dr. Page basically says:  We didnʹt  14 mass to the ability to negotiate with payors and their  15 get this particular consulting ‐‐ this particular advantage.   15 understanding of that is quite clear.   16 We couldnʹt get that.  But now that weʹre going to be part  16 17 of this network, we will be able to get it, so letʹs go try. Itʹs also clear, interestingly, that St. Lukeʹs would  17 strongly prefer not to compete on price.  You will see a  18 One aspect of this, Your Honor, is that ‐‐ and we have  18 number of documents indicating that, though pretty much  19 suggested this in our complaint ‐‐ is that the Magic Valley  19 every competitor in the United States economy regards  20 story may well be a past‐is‐prologue situation.  Basically,  20 competition on price as pretty much what competition is  21 the game plan they developed there is a game plan they want  21 about, St. Lukeʹs executives apparently donʹt.  They would  22 to execute in Nampa.   22 like to avoid this ‐‐ this ‐‐ this tiresome price  23 competition in the Idaho market.   23 And you can see from this slide that they are basically  24 explicitly saying:  We see this type of negotiation, the one  24 We believe that that is not a good idea, that is not  25 like they had in Magic Valley, as a precursor to what we may  25 appropriate, and itʹs not allowed under the antitrust laws.   39 1 the network that is basically purchased or rented by some of  2 internal analysis of one line item, the one important one,  2 the largest national health insurance companies in the  3 that it will now charge more for in the Saltzer deal.  So  3 country in order to compete in the Idaho marketplace.   4 this is from one line item, and itʹs for one year.  And  4 5 those numbers are going to ripple out to payers and then  5 Valley price increases; price negotiations have essentially  6 employers.   6 stopped with her; and that substitutes in the Nampa region  7 simply are not there.   1 7 Another AEO document.  St. Lukeʹs doing its own  40 The next slide is from their internal analyses of the  8 advantage they will get ‐‐ you know, the higher costs,  9 higher charges they will make ‐‐ now that they control  8 9 She will indicate that she had huge problems with Magic  I think, Your Honor, we can turn to ʺEntry,ʺ and you  can turn the screens back on.   10 Saltzer.  And you can see at the lower right, for commercial  10 Again, recollect, Your Honor, that entry must be  11 payers, we are talking millions of dollars of increased  11 timely, likely, and sufficient.  And in this case, that is  12 charges.  This is their analysis, not ours.  This is not our  12 simply not the case.  13 economists.  This is their person. 13 Two quick hits.  Dr. David Peterman.  Heʹs the  14 Idahoʹs largest insurance plan, Blue Cross, will  14 president of Primary Health.  This is a group that practices  15 indicate that ‐‐ that St. Lukeʹs has used its market power  15 specifically in the Nampa area.  He has had great  16 previously, and they expect it to use its market power in  16 difficulty, great difficulty recruiting physicians into  17 the future specifically in the Saltzer transaction.   17 Nampa.   18 We have a Regence Blue Shield executive indicating just  18 19 how important the Saltzer Group is in Nampa.  I mean, when  19 indicates that even that firm, with its great reputation,  20 you think about the bargaining nature of these markets, if  20 was unable to recruit.   21 itʹs necessary to have Saltzer‐St. Lukeʹs in your network,  21 22 that means that you donʹt have that outside option which  22 the ‐‐ Dr. Page is the chief negotiator for Saltzer.  And a  23 keeps prices down.   23 new entrant would be basically ‐‐ wouldnʹt have any patients  24 and would have to build a practice from scratch.  Obviously,  25 huge difficulties in meeting the standards of entry.   24 25 We will hear ‐‐ you will hear from Linda Duer, who is  the executive director of Idaho Physicians Network.  This is  Nancy Powell, who was formerly the CFO of Saltzer, also  Randell Page indicates that ‐‐ again, Mr. Page is  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 14Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 41 1 entrant?  And his relatively crisp ‐‐ and we appreciated  2 power.  Dr. Dranove looks at this very carefully.  Itʹs a  2 it ‐‐ answer was:  No.  Itʹs just not obvious that anyone  3 classic piece of antitrust analysis.  His firm conclusion is  3 would be coming into this market after the  4 that both the theory and the evidence indicate that entry  4 Saltzer‐St. Lukeʹs transaction occurs, and certainly not  5 will not work.  5 sufficiently so, from our perspective, that it would offset  6 the obvious problems created by this deal.   1 Entry will not offset St. Lukeʹs additional market  42 THE COURT:  Mr. Greene, in a bargaining market, as  6 7 you have described it, the entry into the market would not  7 There are a number of problems with the efficiencies  8 presumably be individual PCPs but PCP groups or groups  8 claim.  The first is conceptual but nonetheless important.   9 coordinating with, say, Saint Alʹs or others to create a  9 It goes fundamentally to this question of merger  10 competitor that could then be engaged in bargaining for  10 11 healthcare?   11 MR. GREENE:  Yes.  It would probably come in two  specificity.   There is no link ‐‐ there is no necessary link between  12 these acquisitions and quality improvements; there just  13 potential ways.  One would be the expansion of groups  13 isnʹt.  Their numbers donʹt indicate that.  They would like  14 independent from St. Lukeʹs Saltzer in that marketplace.  It  14 it to be.  They have a post hoc ergo propter hoc analysis:   15 could also come in as new entrants.  Itʹs probably going to  15 Well, we hired some doctors, and we say we improved our  16 be a combination of both.   16 care, but itʹs not at all clear that the one was necessary  17 to get the second.   12 17 But when you actually look at the success rate of folks  18 who are already in this market recruiting primary care  18 19 physicians in particular, itʹs essentially terrible.  They  19 to us, some really quite extraordinary claims about improved  The second point here is that they have made, at least  20 all complain about it.  St. Lukeʹs complains about it.   20 morbidity and mortality.  None of those claims have stood up  21 Saint Alphonsus complains about it.  Itʹs just hard to get  21 to scrutiny.  And at this point in time, there are no  22 these physicians into these kinds of markets.   22 measurable benefits from St. Lukeʹs use of its health  23 THE COURT:  All right.   23 information technology and certainly no evidence that  24 MR. GREENE:  So, apropos of that, David Argue, the  24 this ‐‐ any benefits associated with St. Lukeʹs is not the  25 equivalent of or about the same as the kinds of improvements  25 defense expert, was asked:  Can you identify one likely  43 44 1 that are being seen at Primary Health, for example, that  1 2 uses eClinicalWorks, which is the technology that Saltzer is  2 3 using.   3 Thatʹs AEO, Your Honor.  Let me have you close the  screen.   St. Lukeʹs head of clinical integration, he is not even  4 And, finally, there is no evidence that St. Lukeʹs  4 sure if theyʹre going to reach clinical integration by the  5 prior acquisitions or primary care physicians lowered the  5 end of this decade.  This is not a ‐‐ a statement that is  6 cost of healthcare.  We looked at this closely.   6 consistent with the burden that the defense has to carry in  7 this case.   7 Okay.  Finally, there is a notion that we have had a  8 nucleus theory idea offered by the defense, which is that:   9 Well, we may not need to own or employ all of the doctors,  8 The expert ‐‐ you can turn it on again ‐‐ this again is  9 Dr. Enthoven in his deposition.  ʺDo you have a view of how  10 but we do need a nucleus of employed physicians in order to  10 11 improve quality of care.   11 long it takes to fully change the incentives?ʺ   ʺI would have to say I think maybe a decade or more.ʺ  12 So this actually has been a bit of a moving target.   12 13 Dr. Seppi, in his deposition, basically said they needed 300  13 integrated care program that St. Lukeʹs aspires to, ʺThis is  14 or 400.  Since they already had 500, presumably they donʹt  14 a complex and perilous route, and others trying to take this  15 need Saltzer to do this.   15 route have tripped and fallen.ʺ   16 Then Dr. David Pate, the CEO, indicated that he is  16 And then he goes on to say, talking about this  These are not good words to hear when youʹre being  17 currently doing this ‐‐ improving care from his  17 asked to offset this speculative enterprise when you know  18 perspective ‐‐ with two to three dozen physicians.   18 that theyʹre going to get an 80 percent market share in an  19 important market in the state of Idaho.   19 And then, most interestingly, Dr. Alain Enthoven of  20 Stanford University suggested that:  Well, Iʹm thinking  20 21 something like four to six per specialty.  So when you have  21 doctors ‐‐ this is a statement by one of their medical  The St. Lukeʹs strategy, according to one of their own  22 got already 500 doctors in your stable, there is no  22 directors, surgeon Dr. Huntington.  I deposed  23 indication here that you need to have this many doctors for  23 Dr. Huntington.  This is one of his emails.  ʺBut letʹs be  24 your nucleus or your core to be employed in order to gain  24 realistic.  Employing physicians is not achieving better  25 efficiencies.   25 cost.  It is achieving better profit.ʺ   United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 15 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 45 1 2 So, from our perspective, Your Honor, this is really  what this is about.   1 So you have the VP of physician services indicating  2 that even if the deal is undone, there would be a  3 relationship ‐‐ presumably a productive one ‐‐ between  4 acquisitions actually lowered costs.  Our experts spent a  4 St. Lukeʹs and Saltzer.   5 fair amount of time and a lot of computer time looking at  5 6 this.  And he saw two patterns:  either no significant  6 have also got this language, and then let me go to this.   7 spending changes or increased total spending.  There was no  7 One of the things that has been suggested is you need to  8 indication that, at the end of the day after all these  8 employ docs in order to provide ‐‐ doctors in order to  9 various acquisitions, that costs ‐‐ costs for consumers had  9 provide them a financial incentive to pursue quality.   3 And then, finally, there is no evidence that prior PCP  46 One of the things that we have heard that ‐‐ and you  10 gone down in any way.  And in some of his scenarios, costs  10 11 had actually increased.   11 at St. Lukeʹs has indicated quite clearly, based on his  It turns out that the vice president of payer relations  12 And he suggests that there is some possibility ‐‐  12 experience at Advocate Health, which is a Chicago‐based  13 actually, some substantial possibility that this may result  13 healthcare area, that itʹs very ‐‐ that at least when he  14 in cost increasing inefficiencies.   14 worked there, they provided significant financial benefits  15 to independent physicians if they met quality metrics.   15 The efficiencies are not merger specific.  They didnʹt  16 consider viable alternatives.  The executives have  16 17 acknowledged that there were alternatives that they could  17 here in Idaho.  But at least in Chicago, where one of their  18 have followed but did not.  Plaintiffsʹ expert, Dr. Kizer,  18 major executives sort of cut his teeth, that was certainly  19 will indicate that all of the purported benefits could be  19 appropriate and possible.   20 achieved using less competitively problematic alternate  20 21 means.   21 22 23 24 25 And it turns out that various executives from  St. Lukeʹs agree that thatʹs true.   And if you would darken the screens, Your Honor, for  the next couple of slides.   That is something that has been allegedly not possible  If you could light the screens again, Your Honor.   One of the statements made in the pretrial memorandum  22 is that one of the major benefits of this deal is a robust  23 electronic medical record.  Well, it turns out that EMRs are  24 a good thing.  The United States government and its  25 taxpayers have been spending billions of dollars in support  47 48 1 of seeding of EMR systems across the United States,  1 that with the claims and the things that St. Lukeʹs says are  2 including money provided to St. Lukeʹs.   2 the crucially important aspects of an EMR.  All of those  3 elements are already being provided by the eClinicalWorks  4 considering, they are going to extend that system to  4 program, and they are interacting with St. Lukeʹs already.   5 independent physicians.  Itʹs called the Affiliate EMR  5 6 Program.  This is one of the planning documents.  They  6 7 already have some people who are using this.   7 3 8 9 And it turns out that the EMR system that St. Lukeʹs is  Dr. Kizer will testify, by the way, that you donʹt have  to be on the same system.  There are a couple of  And I think you need to darken the next slide,  Your Honor.   There are a number of other defenses which we have not  8 seen before, but we wanted to just tag up on them.  The  9 first one ‐‐ unfortunately, this is an AEO slide.  This is a  10 alternatives.  One is there are interfaces; you can have one  10 statement from the report of Dr. Alain Enthoven.  Basically,  11 system talk to another.  This is a classic EMR problem.   11 I think of this as the give‐monopoly‐a‐chance defense.   12 Virtually every EMR provider in the country has specialists  12 13 that sort out how to make one system talk to another.   13 comfortable with the idea of a payer as long as it has what  14 The Idaho Health Data Exchange exists.  This is a  14 he thinks of as a good clinical integration program.  They  So the idea here is that Dr. Enthoven is very  15 program thatʹs partly funded by a federal grant.  The design  15 can be a monopoly from his perspective as far as we can  16 of that program is to facilitate ‐‐ its goal is to  16 tell.  It may take some time, as he suggested; it may be 20  17 facilitate interaction of electronic medical records all  17 years; itʹs speculative; itʹs hard.  But itʹs the give  18 across the state of Idaho, and it uses technologies that  18 monopoly a chance.   19 allow different systems to talk to each other.  19 20 under this circumstance, but you will certainly hear from  21 This is essentially a demonstrative we pulled from the  21 Dr. Enthoven that thatʹs something you can consider.   22 website of Primary Health.  This is a provider that provides  22 23 some services in the Nampa area.  And it turns out that  23 24 Primary Health, like Saltzer, uses the eClinicalWorks EMR.   24 25 And we actually look at what the EMR does, and you compare  25 20 And here is ‐‐ actually, I found this interesting.   I donʹt think Your Honor should give monopoly a chance  The next slide ‐‐  THE COURT:  One of the arguments that St. Lukeʹs  makes is that in order to have ‐‐ I think the term is  ʺrisk‐based contracting,ʺ that there does not to be, in  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 16Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 49 50 1 fact ‐‐ they donʹt use the term ʺmonopoly,ʺ but there has to  1 2 be a sufficiently large volume of patients and doctors and  2 3 people who buy into that concept in order to make it work,  3 4 so that they can actually contract to provide healthcare on  4 5 that basis rather than fee‐for‐services.   5 defense.  This was in the pretrial brief.  This is a very  6 elegant and artful piece of work.  Basically, the  7 implication here is that there is some collision, there is  8 some necessary conflict between the interests of the  9 Accountable Care Act, which, of course, vouches for and  6 7 Are you suggesting that, in fact, thatʹs not true?   That you donʹt need that large ‐‐  MR. GREENE:  Yes.  Exactly.  I mean, the ‐‐ there  8 9 is ‐‐ I mean, just based on your ordinary experience, you  revenues.  It just is not required.   Then we have the ‐‐ and you can open the screens again,  Your Honor.   So now we have ‐‐ now we have the healthcare reform  10 would think there would be a minimum number.  Itʹs kind of  10 11 an insurance product.  But it turns out that when you  11 12 actually look at whatʹs happening in the rest of the  12 is that:  Gee, I canʹt integrate if these antitrust laws get  13 United States, risk‐based contracting actually is not a new  13 in the way.  I mean, I think itʹs fundamentally what  14 thing.   14 Your Honor is going to hear.  But at least from a federal  15 government perspective, thatʹs hokum.   15 The State of California, for example, over a third of  supports the idea of clinical integration and antitrust. Essentially, what Dr. Pate and his lawyers have told us  16 patients in the state of California are served under  16 When you actually look at the Federal Register, these  17 risk‐based contracts.  This is a brand‐new deal here in  17 are the guidelines, these are the regulations implementing  18 Idaho, but some of those contracts are being provided by  18 the Accountable Care Act with respect to accountable care  19 relatively small providers.   19 organizations.  And it makes crystal clear that competition  20 among ACOs can accelerate advancements in quality and  21 ask Mr. Crouch when we get to this is:  Is there some  21 efficiency.   22 something ‐‐ is there some minimum ‐‐ what would he think,  22 23 since he is an expert on insurance.   23 Medicare program ‐‐ does not believe that it should  24 incentivize the creation of ACOs where their formation would  25 create market power.  Amongst other provisions in these  20 24 25 And I think one of the questions that weʹll probably  I think what he will suggest, Your Honor, is itʹs much  smaller than 500 doctors and one‐plus billion dollars in  The federal government ‐‐ at least CMS in charge of the  51 52 1 regulations is a specific notification provision that lets  1 in this courtroom for the next month.  It turns out that  2 the federal antitrust agency, the Federal Trade Commission,  2 that turned out to be not true.  Costs went up and,  3 and the U.S. Department of Justice know about every one of  3 arguably, quality declined.   4 these ACO formations so that we can take a look at it.   4 5 There is no war between competition and accountable  She also specifically suggests that when hospitals buy  5 doctor groups, that, itself, creates competitive problems.   6 care.  It is a figment of the imagination of several, but it  6 She specifically notes that when they buy a doctor group,  7 is not a figment in the ‐‐ it is not real; it is not the law  7 they basically are buying the referral system that the  8 of the United States.  8 doctor controlled.   9 Finally, the pretrial memorandum cited Professor  9 So where work used to go to the most efficient provider  10 Herzlinger.  Professor Herzlinger writes and speaks  10 that the doctor felt was appropriate, the usual result of  11 frequently on healthcare issues.  And the implication in the  11 these kinds of transactions is a referral shift to typically  12 pretrial memorandum is that somehow she supports what  12 the more expensive hospital services.  And she notes that  13 St. Lukeʹs is doing here.   13 these things ‐‐ though this is an aspect of vertical  14 I must admit we were a little bit flattered that the  14 integration, she says specifically that, ʺAlthough vertical  15 defense suggested that the government plaintiffs had their  15 integration is an old strategy, it is not a good one.  For  16 muscles rippling.  We were sort of excited we had muscles  16 one, it may work against the public interest by restraining  17 that might ripple.  But it turns out that, when you actually  17 competition.ʺ  Exactly our situation here.   18 read Professor Herzlingerʹs work ‐‐ this is her most recent  18 19 book, Who killed healthcare? ‐‐ she warns us ‐‐ and itʹs  19 appropriate.  And the antitrust laws indicate that the  20 probably worth sharing with Your Honor ‐‐ that in  20 remedy that is the default remedy is divestiture.  This is  21 prior ‐‐ in a prior wave of hospital mergers ‐‐ this relates  21 not out of the ordinary.  This is the ordinary remedy that  22 to the hospital merger wave of the 1980s and 1990s ‐‐ that  22 is provided in these kinds of deals.   23 hospitals suggested and argued and were allowed to merge  23 24 based on those arguments that healthcare costs would fall,  24 case in this space.  Congress expressed its view that  25 quality would increase.  This is a trope which youʹll hear  25 divestiture was the most suitable remedy in a suit for  I think at the end of the day, Your Honor, a remedy is  So you have got the Dupont case.  This is the seminal  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 17 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 53 1 2 relief from Section 7.   California versus American Stores, which is a case I  54 1 merger‐specific efficiencies that justify taking this risk.   2 And, finally, the evidence warrants divestiture and a  permanent injunction.   3 had a role in, divestiture is the most important of the  3 4 antitrust remedies and should be in the forefront of a  4 5 courtʹs mind when a violation of Section 7 has been found.   5 THE COURT:  Thank you.   6 MR. GREENE:  Thank you.   6 You heard in this court ‐‐ actually, in this courtroom  That concludes my opening statement, Your Honor.   7 at the time of the preliminary injunction, a quite clear  7 8 statement from the defense that it would be quite possible  8 break in about 25 minutes, but we could take a short break  9 to unscramble this egg.  We will not oppose divestiture on  9 now.  Iʹm going to assume youʹre going to take a little more  10 grounds that divestiture cannot be accomplished.   THE COURT:  Mr. Ettinger, we would normally take a  10 than 25 minutes, but I donʹt know.  Iʹll give you the  option.  11 You are hearing a very different story in the pretrial  11 12 memorandum.  We will certainly mount evidence with respect  12 MR. ETTINGER:  Your Honor, if we take a short  13 to this kind of thing.  I think, in particular, one of the  13 break now, it might be a convenient way to try to clear the  14 first slides I showed you indicated that there actually is a  14 courtroom.  15 source of funding for a transition when and if Your Honor  15 16 decides that this is the appropriate remedy.   16 Iʹll probably go directly into your argument, though, after  17 THE COURT:  Iʹll avoid that.  But, Mr. Powers,  17 Mr. Ettinger, so if you could be ready to go.  Then weʹll  18 we will be asking for this remedy at the end of ‐‐ at the  18 take another short break and hear from, I guess, Mr. Bierig.   19 end of this trial.  I think, once all is said and done, this  19 And, I guess, Mr. Julian will be the cleanup hitter or  20 acquisition should be and will be properly found unlawful.   20 whatever.   21 The premerger HHIs of 6219 create a strong legal  21 But we did want to conclude with the fact that we think  All right.  Weʹll take a recess.  Weʹll try to limit  22 presumption that this deal will have anticompetitive  22 23 consequences.  Testimony, documents, and empirical evidence  23 24 all come together to confirm that the acquisition will have  24 ought to not come back after the break, given that Iʹm going  25 likely anticompetitive effects.  There are no verifiable,  25 to be very heavily AEO?   this to about ten minutes.   MR. ETTINGER:  Your Honor, should we identify who  55 1 THE COURT:  Yes.  It was my understanding, though,  56 1 THE COURT:  Mr. Ettinger.   2 Mr. Ettinger, that you were only going to ask that people  2 3 leave when you reach that point, or were you really  3 Iʹm going to have one slide that is AEO Saint Alʹs, and Iʹll  4 requesting that it ‐‐  4 simply ask you to blank the screen when we get there, but  only one.   MR. ETTINGER:  Thank you, Your Honor.  By the way,  5 MR. ETTINGER:  Your Honor, my first ten slides  5 6 are ‐‐ even thatʹs not true anymore.  I think the better way  6 7 to do it, unfortunately, because so many of the slides are  7 8 designated AEO by St. Lukeʹs, that we simply do it for the  8 the issues from the point of view of the private plaintiffs,  9 entire argument otherwise I will get a little bit into it  10 11 and weʹll have to ‐‐  THE COURT:  What I will do then is exclude  THE COURT:  All right.   MR. ETTINGER:  Your Honor, Iʹm going to address  9 both Saint Alʹs and Treasure Valley, generally, and then  10 Mr. Powers will have some specific comments related to  11 Treasure Valley.   12 everyone from the courtroom except St. Lukeʹs employees  12 13 because itʹs ‐‐ and the term ʺAEOʺ is attorneysʹ eyes only.   13 overlap between our case and the governmentʹs case, for the  14 Thatʹs the designation given for privileged and sensitive  14 most part, weʹre not going to say anything about those  15 materials.   15 overlapping issues because Mr. Greene has certainly  16 addressed them.  The only exception ‐‐ Iʹm going to begin  16 So when we reconvene, everyone except St. Lukeʹs  I also wanted to start by saying while there is a large  17 employees ‐‐ who may remain in because they are ‐‐ they have  17 with this, Your Honor ‐‐ is I thought I would add a couple  18 been designated as sensitive documents by St. Lukeʹs ‐‐ but  18 quick comments in response to some of your questions to  19 everyone else will have to remain out.  We wonʹt start until  19 Mr. Greene and then jump into what I prepared.  20 thatʹs been kind of clarified and perhaps the attorneys can  20 21 review the audience and make sure we have proper mix here  21 thresholds and HHIs, whether healthcare is any different,  22 when we begin.  All right.  Weʹll be in recess for ten  22 and I would simply add that Mr. Greeneʹs chart where he  23 minutes.   23 showed you the market share is less than the shares here in  24 cases that were enjoined, four of those seven cases with  25 lower market shares were healthcare cases.  So I think that  24 25 (Recess.)        ****** COURTROOM CLOSED TO THE PUBLIC ******  Your Honor asked Mr. Greene, in terms of market share  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 18Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 57 1 2 provides a lot of insight on that issue.   58 1 Your Honor, on the question of the Lukeʹs ‐‐  THE COURT:  Just a moment.  What were the time  Number two, they are proceeding with clinical  2 integration with their own network, Select Medical, which  3 includes lots of independent physicians.  And Dr. Pate has  4 frames of those cases?  I mean, were they in the last ten  4 said publicly, and has affirmed in his deposition, that he  5 years?   5 expects to achieve clinical integration with that group,  6 including the independents, by the end of 2013.   3 6 MR. ETTINGER:  Yes, Your Honor.  Not all of them.   7 Some of them.  They range from 1988 for Rockford to two  7 8 years ago for ProMedica.  8 employs part‐time service line directors who assist on  9 quality, planning, and related issues, and those service  9 10 THE COURT:  Very good.   MR. ETTINGER:  Your Honor, on the quality, slash,  Third, St. Lukeʹs, like every hospital in America,  10 line directors can be employed or independent.  There is no  11 integrated care defense, I just wanted to add a couple of  11 reason why they canʹt be independent.  They are sometimes  12 things, some of which are particularly responsive to your  12 for St. Lukeʹs.  They are frequently around the country.   13 questions.   13 And thatʹs a way to incentivize a doctor to help you on  14 things where he is not doing direct patient care but still  15 of what St. Lukeʹs claims that it would like to be able to  15 allow him to remain independent.   16 do is merger‐specific, that St. Lukeʹs, itself, first of  16 17 all, has taken many avenues, and many of the quality gains  17 affiliated EMR program, where St. Lukeʹs plans to bring its  18 it claims occurred for reasons having nothing to do with  18 electronic medical record to the independents.  So once they  19 acquisition of physician groups.   19 do that, it will be crystal clear you donʹt need to acquire  20 the group in order to have that shared medical record.   14 20 I think weʹre going to have a lot of evidence that none  For example, St. Lukeʹs has management services  Fourth, as Mr. Greene mentioned, there is the  21 organizations that existed with the orthopedic and  21 And fifth, the evidence will show that St. Lukeʹs is  22 cardiology groups well before they were acquired, and the  22 working with independent groups, like Primary Health, like  23 achievements in those areas are attributed by St. Lukeʹs  23 OB/GYN Associates, and has achieved quality gains by doing  24 personnel to those MSOs, not to acquisition.  Thatʹs one  24 that.  Another reason why you donʹt need to buy them in  25 alternate way they can do it.   25 order for these things to happen.  59 1 Despite all those available options, many of which  60 1 on one theory of how to answer open‐ended questions.   2 St. Lukeʹs is pursuing, Your Honor, St. Lukeʹs also  2 3 admitted ‐‐ Dr. Pate, St. Lukeʹs CEO, admitted that until  3 you need a certain minimum number of doctors or shares in  4 this year, St. Lukeʹs has not devoted sufficient resources  4 order to do risk contracting?  Well, I asked Dr. Pate,  5 to clinical integration with independent physicians.  I  5 essentially, that same question at page 190.  I said, quote,  6 asked him, specifically, at page 165 and 6 of his  6 Have you made any effort or has anyone at St. Lukeʹs made  7 deposition, quote, When did sufficient resources start  7 any effort to try to determine whether the scale necessary  8 getting devoted to clinical integration with independent  8 to manage population health in the Treasure Valley, what  9 physicians at St. Lukeʹs? 9 that means in terms of any particular market share levels? 10 11 Dr. Pate said, ʺI believe it was at the beginning of  this calendar year.ʺ 10 And Dr. Pate said, ʺWe have not.ʺ   11 So, you know, if this defense were to work, Your Honor,  12 among all the requirements that Mr. Greene mentioned, itʹs  13 alternative until this year, after this case was filed, how  13 got to be a numbers defense.  Itʹs got to somehow say:  We  14 can they say, as they have said since December, that we have  14 need to have a market share at least as big as what weʹre  15 got to acquire the physicians to achieve these results.   15 going to acquire here in order to get these gains.  Because  16 Dr. Pate, also, I think, reaffirmed the speculative  16 otherwise, if you could do it without that kind of  12 So if they havenʹt devoted adequate resources to the  Finally, Your Honor, you asked Mr. Greene about:  Do  17 nature of this defense.  We had some discussion in his  17 acquisition, without that kind of market share, it doesnʹt  18 deposition about:  Can you do the very same thing in every  18 justify the deal.  But St. Lukeʹs has never connected the  19 respect with independent physicians through contract?  He  19 dots.  They have never said, quantitatively, in any way,  20 offered a contrary view. 20 that we need a market share of X in order to achieve these  21 gains and here is why.  Dr. Pateʹs statement admits it.   22 What Mr. Greene showed you about the core and the nucleus  and the shifting numbers establishes it.  21 22 And then I asked him, ʺThese are open‐ended questions;  arenʹt they?ʺ at page 162. 23 And he said, ʺYes.ʺ 23 24 So St. Lukeʹs is requesting to be allowed to do  24 So with that, Your Honor, let me go on and talk about  25 the issues where we do not overlap with the government, and  25 something that is otherwise clearly anticompetitive, based  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 19 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 61 1 2 get into my slides.   So, Your Honor, the part of the case that is unique to  62 1 with, though, before that, to set the stage, talk a little  2 bit about primary care and its significance.   3 the private plaintiffs really concerns ways in which the  3 4 Saltzer acquisition will result in other anticompetitive  4 separate market, but itʹs also important to note, as again  5 conduct, conduct that will be enabled, conduct that will be  5 Dr. Page from Saltzer said, primary care is effectively the  6 forwarded by the acquisition of ‐‐ and that will include two  6 gateway, the gatekeeper for all those other services.   7 major categories, harm to network competition in the  7 Primary care providers control the input to outpatient  8 Treasure Valley and the steering off patients to St. Lukeʹs  8 services, diagnostics, referral to proceduralists, meaning  Your Honor, Mr. Greene talked about primary care as a  9 and the resulting foreclosure of competition.  And this, we  9 specialists, who then use the hospital.  So the primary care  10 believe, will harm consumers and harm competition, and  10 doctor is the guy who starts the process in motion to decide  11 thatʹs what weʹre going to show.  And these are activities  11 all those things and, therefore, is critical to all the  12 that are already being undertaken and already being planned.   12 relevant markets, including the hospital and surgery  13 And Saltzer will provide critical ammunition to allow  13 facility markets.   14 St. Lukeʹs to effectuate these activities.   14 Your Honor, this is just a simple schematic that shows  15 Our case concerns the markets ‐‐ the primary care  15 the ways in which patients can get to the hospital or  16 markets, as does the governmentʹs case, but it also concerns  16 outpatient surgery facility from the primary care physician,  17 the hospital and outpatient surgical facilities markets  17 either directly or indirectly through other vehicles, and  18 because these events will affect all those markets, both  18 weʹll spell all this out as we go further in trial.   19 inpatient hospital care and outpatient surgical facilities.   19 But in most cases, not all, but in most cases the  20 So thatʹs another way in which we go beyond the governmentʹs  20 primary cary physician is what starts it all off, and thatʹs  21 case.  21 why the primary care physician is critical to networks, and  22 thatʹs why the primary care physician is critical to  competition in all of these markets.   22 So Your Honor, what Iʹm going to do is talk about  23 network competition and then talk about foreclosure and  23 24 steering and then talk about how those activities are going  24 25 to harm competition, in the next few minutes.  And to start  25 The other thing, just to set the stage, Your Honor, is  that this case is, of course, focused on the Saltzer  63 64 1 acquisition, but it is not only about the Saltzer  1 employers.  Weʹre going to talk about Micron, for example,  2 acquisition.  It has to be assessed in the context of whatʹs  2 today ‐‐  3 been going on, that St. Lukeʹs has made more than 20  3 4 acquisitions of physician practices over the last several  4 5 years.  And the case law that we have cited in the trial  5 6 brief makes clear, under Section 7, Your Honor, is to look  6 7 at all the transactions, look at the full context, the cases  7 Iʹm assuming, I guess, the private individual who has no  8 recognized, Congress recognized as far back as 1890 when  8 insurance and is independently wealthier can afford to pay  9 they adopted the Sherman Act that you canʹt sue on every  9 for it.  10 last transaction, so you have got to be flexible and allow  10 11 the court to consider a series of transactions.   11 THE COURT:  All right. MR. ETTINGER:  ‐‐ which directly dealt with such a  network. THE COURT:  You distinguish employers from payers.   MR. ETTINGER:  I donʹt know if any of them have  called the networks lately, Your Honor.  12 It may be too late to undo a lot of these, but,  12 13 certainly, the effects of them coupled with Saltzer are  13 14 important as long as Saltzer is a significant contributing  14 15 cause.  And we think itʹs far more than that.   15 And just to throw out a little bit of the jargon that I  16 may slip into, Your Honor ‐‐ and by the way, if I do beyond  16 So now, Your Honor, to get into network competition.   THE COURT:  All right.   MR. ETTINGER:  But, basically, itʹs self‐funded  employers or payers where this will arise.   17 First, real basics, talk about what weʹre talking about.  A  17 this, please interrupt me ‐‐ there is talk in the record  18 network is, basically, an aggregation of providers,  18 about so‐called ʺnarrow networksʺ that include a limited  19 Your Honor.  So a network can get together hospitals,  19 number of providers, PPO networks, which, typically, in  20 doctors, outpatient facilities, other providers, and offer  20 Idaho, include most of the providers.  There is also talk  21 this to either a self‐funded employer or a payer.  And the  21 about tiering, where you may have providers in a network but  22 self‐funded ‐‐  22 the benefit design is such that certain providers are  23 preferred over others.  Employees get a better financial  24 break if they use certain providers over others.  So there  25 is a lot of ways these networks can develop that weʹll be  23 24 25 THE COURT:  The payer is going to be an insurance  company, typically.  MR. ETTINGER:  Insurance company but also  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 20Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 65 66 1 talking about in this case, but it starts out with kind of  1 more ‐‐ Saltzer is critical to having a broad enough  2 this basic concept.   2 network.  Scott Clement from ‐‐ formerly of Regence Blue  3 Shield explained that.  He said it was critical that Saltzer  4 in the Treasure Valley that weʹll be talking about.  Select  4 be part of the network.  And the testimony will show this  5 Medical is the Treasure Valley Network thatʹs anchored by  5 was not just an opinion.  He ended up paying ‐‐ he ended up  6 St. Lukeʹs that includes St. Lukeʹs physicians but also many  6 paying Saltzer more money than his standard rates because  7 independent physicians.  BrightPath, which is not on the  7 they wouldnʹt join his PPO network without ‐‐ without  8 slide, is the statewide network that hooks into the  8 getting more money.  And he felt he had to have them.  So it  9 St. Lukeʹs Select Medical Network, and they will be  9 wasnʹt just an opinion, it was an opinion confirmed by his  3 So, Your Honor, there are a bunch of competing networks  10 mentioned as well.  ACN is the former name of and Saint  10 11 Alphonsus Health Alliance is the current name of a network  11 But this doesnʹt just come from third parties,  12 of independent and employed physicians and hospitals that  12 Your Honor.  It comes from St. Lukeʹs own executives.   13 include Saint Alphonsus.  Mr. Greene mentioned the Idaho  13 Mr. Billings, the VP of payer relations, said in an email  14 Physicians Network, IPN, which is a broad PPO network, lots  14 that if Saint Alʹs kicked Saltzer out from ACN, it would,  15 of hospitals and doctors, including St. Lukeʹs and Saint  15 quote, cripple their own network, close quote.  Those were  16 Alʹs.  And thatʹs the network that hooks up with national  16 his words in his email.  And so when I asked him in his  17 payers like Cigna, Aetna, United and provides their  17 deposition, ʺWhat do you mean by that?ʺ he said, ʺIf they  18 healthcare in Idaho, so it fulfills a very important  18 kick Saltzer out of their network, theyʹre going to have a  19 function.  The Imagine or Wise Network is the network that  19 revolt on their hands from employees.ʺ   20 was developed to serve Micron and intended to serve a lot of  20 So Mr. Billings put it as strongly as we could possibly  21 other employers, but that hasnʹt happened, we believe,  21 desire in making a case, Your Honor.  This will cripple the  22 because of St. Lukeʹs actions to scuttle it, and we will be  22 network.  Saltzer is that important.  People who are using  23 talking about that this morning.   23 Saltzer doctors will revolt if ‐‐ if they donʹt have  24 Saltzer.   24 25 So, Your Honor, the first step is ‐‐ and Mr. Greene  talked about this.  Iʹm going to talk about it a bit  25 business conduct.   By the way, Your Honor, this is interesting because you  67 68 1 will note in St. Lukeʹs briefs, it says that what we have to  1 network.  You will hear St. Lukeʹs say that weʹre  2 prove to show harm to competition is that Saint Alphonsus  2 complaining just about harm to competitors, just Alʹs, not  3 would be crippled or that TVH would be crippled.  That is  3 competition.  This is everybody.  This is the Wise Network.   4 wrong as a matter of law.  We donʹt have to show that at  4 This is IPN, the broad PPO independent network that serves  5 all, but, in fact, itʹs pretty interesting that St. Lukeʹs  5 Aetna and Cigna and United.  They want to pull their doctors  6 own witnesses say that standard is met.  Itʹs a higher  6 from all of them.  Thatʹs their plan.  And if they have a  7 standard that we have to prove, and itʹs met according to  7 critical provider like Saltzer along with all the others,  8 St. Lukeʹs own witnesses.   8 you know, itʹs going to cripple those networks according to  9 Mr. Billingsʹ own words.   9 So what is St. Lukeʹs already planning to do,  10 Your Honor?  Select Medical and St. Lukeʹs already resolved,  10 11 before this case got filed, that they will have all their  11 Your Honor, that we found.  This is Toni Newman who works  12 clinics exit the ACN agreement ‐‐ thatʹs again the Saint  12 for Mr. Drake.  Mr. Billings, Mr. Drake under him,  13 Alʹs Network ‐‐ by July 1, 2013.  Now that didnʹt happen  13 Ms. Newman under him.  And she said, ʺOur intent is not to  14 because this case intervened.  But I asked Steve Drake, the  14 participate in networks that compete with our own networks.   15 director of payer contracting, ʺThat approval has never been  15 We do not intend to allow clinics we acquire to remain in  16 rescinded; has it?ʺ 16 ACN.  Our direction is for us to eventually terminate all  ACN agreements.ʺ   17 And he said, ʺNo, it has not.ʺ   17 18 Randy Billings again wrote another email, and he was  18 Finally, there is a trio of these documents,  So the plan is to pull the doctors out of the networks,  19 talking about a particular contract with Saltzer.  And then  19 and, certainly, having Saltzer is going to make that even  20 he said that should be reviewed and put into the exit queue  20 more significant, even more competitively harmful.  21 just like we are contemplating with Wise, ACN, and even IPN,  21 22 eventually.   next slide, and that is, youʹre going to hear from  23 St. Lukeʹs about SelectHealth.  SelectHealth is a payer from  24 is saying is weʹre going to pull Saltzer and all our other  24 Utah thatʹs come into Idaho working with St. Lukeʹs,  25 docs from all the competing networks, not just the Alʹs  25 competing with other payers.  St. Lukeʹs says thatʹs  23 Your Honor, this is a critical document because what he  Your Honor, a couple comments before I go on to the  22 United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 21 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 69 70 1 procompetitive.  As far as it goes, thatʹs right,  1 providers in its network, they get to see all its secrets,  2 Your Honor.  But, in fact, the SelectHealth story indicates  2 all its strategies, all its plans.  Nevertheless, it needs  3 why the Saltzer acquisition is anticompetitive.  Why is  3 those providers.  And as of today, there are 90 St. Lukeʹs  4 that?  Well, SelectHealth is using the BrightPath network,  4 providers still in the Saint Alphonsus network.  And that  5 the St. Lukeʹs‐based network statewide that hooks into  5 includes Saltzer.  I think what these charts, what these  6 Select Medical.  SelectHealth and Select Medical, Your  6 slides show is that as of tomorrow, Your Honor, thatʹs not  7 Honor, by the way, are different entities, just happen to  7 going to be true if this transaction is allowed to go  8 have that ʺSelectʺ in their name.   8 forward.   9 So, Your Honor, letʹs look at some of the networks,  10 9 acquired.  That network contains lots and lots of  10 because St. Lukeʹs argument is in here it doesnʹt matter,  11 independent physicians.  So St. Lukeʹs is able to bring  11 you donʹt need these providers in, the networks can create  12 SelectHealth in from Utah and compete to its utmost with  12 financial incentives to get employees to shift away from  13 other payers without acquiring Saltzer.  It already had  13 providers, and, therefore, it doesnʹt matter how big we get,  14 Saltzer in the network. 14 itʹs really the payers and employers who have the upper  15 hand.  Thatʹs an argument youʹre going to hear, Your Honor.   15 Saltzer was already in that network before it was  So what changes if Saltzer is acquired?  They can then  16 pull Saltzer out of everybody elseʹs network, and what would  16 And I think the evidence shows thatʹs not true.  Blue  17 otherwise be procompetitive behavior, a new payer, will turn  17 Cross and Saint Alʹs has a network called ConnectedCare  18 into anticompetitive behavior, a payer that is the only one  18 without St. Lukeʹs.  Still has some of those St. Lukeʹs  19 that has access to these key providers.   19 doctors because they all have not yet been pulled out of  20 20 ACN, as Your Honor saw.  But, you know, how successful that  21 responds to what I think you may hear from St. Lukeʹs.   21 network has been, Your Honor?  It sold 220 lives.  Not  22 Saint Alʹs ‐‐ there are documents of Saint Alphonsus that  22 contracts with the employers.  People.  220 lives in Idaho  23 discuss the issue of these providers.  And Saint Alphonsus  23 after a year, so ‐‐ and thatʹs despite a 10 percent price  24 is in a very difficult situation, Your Honor, and that is  24 advantage.  Your Honor will hear about this, I think, from  25 because if Saint Alphonsus allows all the St. Lukeʹs  25 Mr. Crouch, and the fact is that this narrow network is not  Your Honor, one other point on this network issue that  71 1 2 attractive without St. Lukeʹs.   Boise schools and Idaho Power developed incentive plans  72 1 Indeed, Mr. Clement of Regence was asked about Micron, and  2 he said, ʺI would not compare Micron to a commercial health  3 that would divert people from St. Lukeʹs to Saint Alʹs  3 plan.  What happened with Micron was their industry wasnʹt  4 because Saint Alʹs offered a lower price.  4 healthy, employment had declined precipitously, and the  5 THE COURT:  Just so Iʹm clear, BCIʹs  5 company needed to save money, and employees needed to keep  6 ConnectedCare, then, was an attempt to create kind of a  6 their jobs.ʺ 7 network of patients who would be directed to only the  7 8 participating physicians and care providers, and it did not  8 know, youʹre going to pay a big financial penalty if you  donʹt use the providers who are giving us a deal.  Because  So Micron was willing to say to their employees, you  9 include St. Lukeʹs.  And after a period of time, it simply  9 10 did not gain traction despite what you indicated was a  10 they were in such tough shape, they were willing to do  11 10 percent incentive?   11 something that other employers in this area have not been  12 MR. ETTINGER:  Yes, Your Honor.  12 willing to do, to say to people if you want your doctor, if  13 THE COURT:  All right.   13 you want your Saltzer doctor, youʹre going to have to pay  14 MR. ETTINGER:  Boise schools and Idaho Power  14 more.   15 entered into programs where Saint Alʹs gave them a price  15 16 break, and they created incentives for their employees to  16 there is a lot to the Micron story, and, first, try to  17 use Saint Alʹs, and they both ended the program.  There are  17 quickly run through a timeline that youʹll hear more about,  18 a few small employers who are now looking at similar things.   18 Your Honor.  19 Itʹs too early to tell whatʹs going to happen there.  I  19 So starting in 2008, Micron faces cuts in the chip  20 think there is evidence that they need more providers.   20 business ‐‐ which is a difficult, cut‐throat, innovative  21 technology worldwide business ‐‐ faces price cuts of 50 to  21 Finally, Micron.  I want to spend some time on Micron.   So let me talk a little more about Micron, because  22 Micron is a case where, so far, they have been successful in  22 65 percent.  This is right out of their 10‐K.  They take a  23 shifting business, but itʹs very much in doubt as of today.   23 $1.6 billion loss.  They announce plans to cut employment  24 St. Lukeʹs and Saltzer have done their best to scuttle the  24 worldwide by 15 percent.  They closed, by the way, their  25 Micron network.  And Micron is an extremely unusual case.   25 Fab 1 plant in Boise, and they announce cost‐cutting  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 22Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 73 1 2 initiatives across the board.   What they do in healthcare is they hook up with  74 1 there is a national PPO network named ʺFirst Healthʺ who is  2 prepared to do so.   3 Imagine, a company that has whatʹs called the Wise Network.   3 4 And the plan is weʹre going to pick a narrow number of  4 termination notice to First Health, and First Health  5 providers, weʹre going to ask them to give us really good  5 withdraws.  And St. Lukeʹs does this in order to cause First  6 prices in exchange for a volume that will be incentivized  6 Health to withdraw.   7 because the employees will face a financial penalty if they  7 8 donʹt use it.  And they say weʹre going to do it in a tiered  8 9 fashion, as I mentioned earlier, Your Honor.  Weʹre going to  St. Lukeʹs on the eve of the program starting sends a  THE COURT:  Now, wait.  Iʹm not sure I understood  what First Health was.  9 MR. ETTINGER:  First Health, Your Honor, is a  10 have the preferred high performance network, and actually on  10 national company that has networks kind of like Select or  11 top of that weʹre going to have the Micron clinic for people  11 ACN or IPN.   12 who when they come to work want to go see a primary care  12 13 doctor on site.  But they are going to have the preferred  13 Health to develop this second‐tier network, and St. Lukeʹs  14 network, the guys who give them the really low price for the  14 withdrew from First Health?  15 preferred position; then the PPO tier, less financial  15 16 incentives but still within network; and then those people  16 general First Health network, which was offered by First  17 who are out of network.   THE COURT:  And Micron was working with First  MR. ETTINGER:  Yes.  St. Lukeʹs was already in the  17 Health, a national company to national payers coming into  18 So Saint Alʹs and St. Lukeʹs bid.  Saint Alʹs bids once  18 Idaho.  St. Lukeʹs had been a long‐time participant.   19 and then sweetens its bid.  St. Lukeʹs does not.  Saint Alʹs  19 St. Lukeʹs sent them a notice of termination with this  20 was chosen.   20 pending, and First Health withdrew.   21 21 Micron goes to Saltzer, and Saltzer refuses even to  St. Lukeʹs, internally, decided that if IPN  22 bid.  Micron still says they need St. Lukeʹs in that  22 participated in the PPO network, it would terminate IPN.   23 second‐tier PPO network, and they need to develop a  23 And I am not saying that thatʹs what caused IPN to decline,  24 second‐tier PPO network for employees who donʹt like the  24 but the fact is St. Lukeʹs was ready to take the same  25 limited number of providers in the preferred network, and so  25 actions for another network if it did not participate, and  75 76 1 IPN ended up not participating.  So at the last minute, the  1 continuing discussions with St. Lukeʹs.  Up to this day,  2 ACN network was used, which was not Micronʹs choice, because  2 those discussions are continuing.  And St. Lukeʹs said,  3 Micron already had Saint Alʹs as the preferred network.   3 however, we will not join your Imagine Wise Network.  We  4 They wanted somebody else in the PPO network to have more  4 donʹt even want to talk to Imagine or Wise.  We will not  5 choices.  They werenʹt able to get them, so they went ahead  5 communicate with them.  If you want to throw that out, that  6 anyhow.   6 low‐price, you know, high‐volume approach and do something  7 different that doesnʹt require us to engage in a bidding  8 war, then weʹre interested.  And because St. Lukeʹs is so  important and has so many providers, Micron has stayed at  7 And by the way, they then went back to Saltzer, offered  8 Saltzer a better price, and it was better than the Blue  9 Cross price Saltzer was already getting and accepting.   9 10 Saltzer declined.  Saltzer, ultimately, did come into the  10 11 PPO second tier after it joined the ACN network in 2011, and  11 12 thatʹs another story I donʹt want to get into right now,  12 by then had acquired a number of the groups that were  13 Your Honor, but they did come in.  Just for completeness I  13 participating in the Micron network, and many of these were  14 wanted to say that.   14 in the preferred network.  They had agreed to pay the very  15 the table with them until this day.   In 2012, what happened then, Your Honor, is St. Lukeʹs  15 low price to get the preferential treatment.  St. Lukeʹs  16 is successful.  It saves Micron $27 million a year,  16 bought them and St. Lukeʹs pulled them out.   17 according to Imagine, and it does cause patients to shift  17 18 away from St. Lukeʹs.  And we believe itʹs because of the  18 admitted this, Your Honor, and it was because the FTC  19 unique situation Micron was in.  They really needed to cut  19 investigation was pending.   20 costs.  Their employees really needed their jobs and  20 21 understood the circumstances.  So Micron, uniquely, in this  21 program in which they have saved $27 million a year.  The  22 area, has been able to shift patients with financial  22 reason is theyʹre not happy because they donʹt have  23 incentives.   23 St. Lukeʹs.  And after five years, Your Honor, only one  24 other employer ‐‐ no Boise area employer has joined the  25 Micron network. 24 25 So nevertheless, the Micron network goes ahead, and it  But nevertheless, Micron executives were not happy that  they didnʹt have St. Lukeʹs in the network.  And they had  St. Lukeʹs didnʹt pull everybody out, and Steve Drake  Today Micron is seeking alternative bids to replace a  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 23 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 77 1 And this is something I need to explain.  The whole  78 1 Whatʹs the bad precedent?  Customers can use their  2 idea of what Imagine/Wise does is they go into a market,  2 volume, the offer to incentivize employees to shift the  3 they find a sponsoring employer, they get started, they  3 volume in order to get low prices.  Well, thatʹs  4 demonstrate how it works, and then the other employers join.   4 competition.  And St. Lukeʹs didnʹt want it, and Saltzer  5 And it becomes even more attractive to providers then  5 didnʹt want it.   6 because they have got more volume.  And thatʹs what they  6 7 tried to do here.  Thatʹs worked in a lot of locations  7 number of these groups from the network when they were  8 around the country.   8 acquired by St. Lukeʹs, but not all of them, because of the  9 pendency of the FTC investigation.  And this is where  9 But here, after five years, after a program that saved  As I mentioned, Your Honor, Steve Drake terminated a  10 lots of money, they have been unable to get a single Boise  10 Mr. Drake admits that fact.  So it would be even worse today  11 area employer to join.  Why is that?  Well, Steve Drake,  11 if we didnʹt have the FTC as the cop on the beat and  12 again, Your Honor, said in an email discussing about what  12 Your Honor overseeing it.  And our concern is, obviously, if  13 St. Lukeʹs was going to do and why they, ultimately, did not  13 this case ends allowing the acquisition, these things are  14 participate in the PPO tier, ʺA very strong response is  14 going to proceed apace.   15 required to assure that Wise does not try to replicate this  15 16 effort in conjunction with First Health for other large  16 his ‐‐ St. Lukeʹs attitude on this, the vice president of  17 employers.ʺ  St. Lukeʹs was worried that price competition  17 payer relations, and I said, ʺIsnʹt it true you took the  18 was going to spread, and it was determined to stop it,  18 position, from the beginning, and still take the position,  19 Your Honor.   19 that you donʹt want to engage in a bidding war with Saint  20 Alʹs?ʺ   20 Dr. Page made clear that Saltzer had the same concerns.   Finally, Your Honor, I asked Mr. Billings about  21 This was when the second offer was made to Saltzer, the  21 ʺThatʹs correct.ʺ   22 higher one, better than Blue Cross.  So he said, ʺThis is a  22 ʺAnd you think thatʹs the right decision even though  23 decent fee schedule, but the con is we legitimatize a  23 24 network and process that may end up setting a bad precedent  24 25 for this area if itʹs successful.ʺ  25 you donʹt have the Micron business as of today?ʺ   ʺI donʹt want to get into a fee‐for‐service bidding  war; thatʹs correct.ʺ  79 1 incentive they have to stymie them.  And that illustrates  2 after the volume shifting, thatʹs not enough to cause  2 the kinds of anticompetitive effects that are present here,  3 St. Lukeʹs to get into that bidding war and vigorously  3 Your Honor.   4 compete.   4 1 5 So after five years, after Micron being successful,  80 Now, is that because, Your Honor, we think theyʹre bad  5 So thatʹs the kinds of things weʹre going to be showing  on network competition being interfered with, Your Honor.   6 people?  Weʹre not going to argue that.  Itʹs because of  6 7 their dominant market position.  This is a St. Lukeʹs  7 of competition.  And I want to begin here by talking a  Let me talk about steering of patients and foreclosure  8 document where they talked about in this document, ʺShould  8 little bit about Saint Alphonsus Medical Center in Nampa,  9 we get involved in what they call a directed traffic  9 Your Honor.  This is the hospital the evidence will show  10 environment?ʺ  And thatʹs what Micron is.  You know, where  10 that was acquired by Saint Alʹs from the CHI chain when it  11 employers or payers say, you give us a really low price and  11 was called Mercy Medical Center in 2010.  The evidence is  12 weʹll create incentives for our employees to use you.   12 going to show that hospital was in pretty rough shape at  13 St. Lukeʹs says, look, we have already got a 65‐35 split.   13 that time.  And Saint Alʹs has spent a lot of money and a  14 Right now weʹre dominant.  We have two‐thirds of the  14 lot of effort to not only improve the hospital but to make  15 business.  If we already have two‐thirds of the business and  15 it more physician friendly, make the operating rooms have  16 we offer a ‐‐ and we give a discount to get business  16 quicker turnovers so the doctors could be more efficient and  17 directed to us, if all that does is get us two‐thirds, we  17 so on.  So that hospital has improved significantly, and  18 are just breaking even and giving it up on the price.  Their  18 after dropping for several years, its volumes have increased  19 logic is impeccable.  When youʹre dominant like them, it  19 since Saint Alʹs acquired it.   20 doesnʹt pay to compete on price, because youʹre already so  20 21 ahead when youʹre not competing on price.  So thatʹs why  21 Your Honor.  As this Google Earth map shows, Saltzer is  22 St. Lukeʹs wants to stymie these kinds of competitive  22 right next door on the same campus across kind of a narrow  23 networks.  And the more acquisitions theyʹre allowed to  23 boulevard, in fact in the same parking lot as the hospital  24 make, the more theyʹre able to stymie them, and the more  24 is.  It has had a very, very close relationship with Saltzer  25 power they get, the higher share they get, the more  25 in terms of geography, and it critically depends on Saltzer.   That hospital has one critical vulnerability,  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 24Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 81 82 1 So the issue is, for Saint Alphonsus Nampa, when  1 inpatient, outpatient, ancillary services, cases where the  2 St. Lukeʹs acquires Saltzer ‐‐ the evidence is overwhelming,  2 patient was referred by the Saint Alphonsus Medical Group,  3 and Iʹm going to go through some of it, Your Honor ‐‐ that  3 cases where they werenʹt, looking in Boise, looking in  4 Saltzer doctors will not be sending the cases they have been  4 Nampa, looking for primary care and for specialists.   5 sending to Saint Alphonsus Nampa, and that hospital will be  5 6 tremendously harmed by it. 6 called ʺthe dog ate my homeworkʺ defense the other day when  7 we were talking about the relevance of the acquisition of  8 other practices.  St. Lukeʹs has offered a series of  9 explanations for a variety of these pieces of evidence and a  7 And right now, our economists, Dr. Haas‐Wilson, did an  8 analysis, and she found that 47 percent of the inpatient  9 admissions at Saint Alphonsus Nampa are of patients who have  Your Honor, this is what I, somewhat facetiously,  10 a Saltzer primary care physician.  47 percent.  And,  10 whole bunch of different ones.  In every case it all just  11 Your Honor, recognizing ‐‐ Iʹm sure that, you know, the  11 happens that these other alleged explanations happened at  12 marginal case is always more important because you have got  12 the time of acquisition.  And at the time of acquisition,  13 to cover your fixed costs, and more of the business goes to  13 the business shifted.  And our point is, well, maybe these  14 the bottom line ‐‐ and weʹll spend more time on that in the  14 explanations might be valid in one case, maybe two cases.   15 trial.  You know, if half your business is in jeopardy or  15 But when you have got case after case after case under  16 even a decent fraction of that, that can be a terrible  16 different circumstances and a wide variety of sources of  17 financial body blow to any institution and a terrible blow  17 evidence, it is impossible to explain in any other way  18 to competition, as Iʹll explain.   18 except that the business is going to shift and competition  19 for that business is going to be foreclosed.   19 So on this issue of steering referrals of the business  20 shifting if Saltzer is acquired, Your Honor, we have what I  20 21 could call ‐‐ stretching the metaphor a bit ‐‐ what might be  21 says ‐‐ this is uncontroversial ‐‐ you know, patients are  22 a 12‐legged stool.  We have documents and testimony from  22 very influenced by what the physician tells them.  Not all  23 payers, from St. Lukeʹs executives, from Saltzer personnel,  23 patients, but most patients are going to go where the  24 and our economist has done analyses of the data in about  24 physician recommends.  So if the physicianʹs decision has  25 eight different ways, looking at payer data, looking at  25 been changed, then the patient behavior is going to change.   So let me start with the evidence.  First, Dr. Pate  83 1 The first evidence I want to go to is very specific on  84 1 thatʹs the concern here.  2 the Saltzer transaction.  Mr. Reiboldt, again, Saltzerʹs own  2 3 consultant ‐‐ and the context here, Your Honor, is that  3 fundamental question, but Iʹm assuming there is nothing in  4 St. Lukeʹs has publicly said that it is planning a new  4 the contract with Saltzer that would require referrals  5 hospital in Nampa, though I donʹt believe it, as I  5 to ‐‐ by the participating physicians, the members of the  6 understand it, has made the final, final decision.  I think  6 practice, to St. Lukeʹs facilities.  Is it possible to  7 the testimony shows management has decided it will recommend  7 create a circumstance or situation where the acquisition  8 it.  And that was a heavy discussion with Saltzer.  And  8 could go forward but there could be some limitations or  contractual agreements even to allocate referrals, or does  THE COURT:  This is just kind of a, I guess,  9 St. Lukeʹs said to Saltzer:  Once the new hospital is up, we  9 10 expect your volume at the new hospital.  And Mr. Reiboldt  10 that interfere, then, with the doctorʹs role?  And, in fact,  11 said, yes, thatʹs where youʹre going to be expected to work  11 why is it the doctors automatically refer or would refer  12 if youʹre acquired.   12 within St. Lukeʹs?  Thereʹs a lot of questions in there, but  13 Again, once they are aligned fully with St. Lukeʹs,  13 Iʹm trying to kind of understand the dynamic of that.   14 there was the expectation that their business would largely  14 15 go to St. Lukeʹs.  Mr. Reiboldt was quite frank about that.   15 Your Honor.  First of all, I think there are lots of reasons  16 why this happens, though it is not expressly spelled out in  the contract.   16 The St. Lukeʹs executives, basically, said the same  MR. ETTINGER:  Let me address each of them,  17 thing.  Mr. Taylor, the CFO agreed.  That it is the  17 18 intention of St. Lukeʹs management to build a hospital in  18 THE COURT:  Right.   19 Nampa and staff it with Saltzer physicians.   19 MR. ETTINGER:  Number one, you are going to see  20 Your Honor, I might add this is a little bit like the  20 evidence ‐‐ in just a minute Iʹm going to show you ‐‐  21 SelectHealth example.  Is there anything anticompetitive  21 22 about building a new hospital?  In isolation, no.  But if  22 profitability?  I mean, do the doctors participate in the  23 the building of that hospital is premised on acquiring the  23 profitability?  Of course, St. Lukeʹs is a nonprofit.  But  24 dominant physician group, controlling its referrals and  24 is there some financial incentive for a doctor to use the  25 shifting them to the new hospital, thatʹs another story, and  25 St. Lukeʹs facility thatʹs more subtle than contractual  THE COURT:  Let me ask one question:  Is there  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 25 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 85 1 2 obligation to do so?   MR. ETTINGER:  Yes, Your Honor.  Subtle is an  86 1 and youʹre there every day ‐‐ and by the way, when your  2 staff is directly employed by St. Lukeʹs and the staff has a  3 important word here.  The contract does not pay them  3 lot of role in where referrals are going to, especially for  4 directly for any referrals.  However, St. Lukeʹs set their  4 things like lab and imaging, youʹre going to be a team  5 compensation based on formulas that considered not just the  5 player, and youʹre going to go along with what the team  6 actual work they do, the professional fees, but the  6 wants.  I donʹt think there is any doubt of that.  Thatʹs  7 ancillary services they bring to the hospital, lab and  7 what the behavior shows.   8 imaging dollars, and so on.  And they are under five‐year  8 9 contracts.   9 So, Your Honor, I think there is no way that a court  order could regulate this.  First of all, you know, the  10 So at the end of the contract ‐‐ there is testimony on  10 doctors would say ‐‐ and I think this argument was made by  11 this ‐‐ if youʹre a doctor employed by St. Lukeʹs or youʹre  11 St. Lukeʹs back in December ‐‐ well, we should have a right  12 under a professional services agreement with St. Lukeʹs, you  12 to make decisions based on medical necessity.  And in some  13 know very well that if youʹre not going to be a team player  13 particular case, the doctor might argue that itʹs medically  14 after five years, they may say we donʹt want you anymore or  14 necessary because one hospital is superior to the other.   15 we donʹt want to pay you the same amount anymore.   15 But how do you decide whether itʹs necessary in this case or  16 So while it is not expressly spelled out in the  16 that case?  If suddenly in 80 percent of the cases they have  17 contract that any dollar payment is contingent on doing  17 made that judgment, is Your Honor going to decide whether  18 these things, the doctors understand the realities, and  18 thatʹs a medical judgment or subterfuge?  I donʹt think so.   19 thatʹs why they behave the way we have seen them behave  19 20 again and again and again.   20 if there were a mechanism, it doesnʹt address any of the  21 horizontal issues that, of course, the government has raised  21 Itʹs also true that the computer system, the electronic  The other problem, of course, is, Your Honor, that even  22 medical record creates default options.  Iʹm going to get to  22 in its case, and it doesnʹt address any of the network  23 those slides in a second.  So unless you go to the trouble  23 issues.  You know, I think itʹs an inadequate solution to a  24 of going elsewhere, you are going to go to St. Lukeʹs.   24 small part of the problem, frankly, Your Honor.   25 Finally, Your Honor, when youʹre working with somebody  25 So let me just go on with this evidence.  I donʹt want  87 88 1 to spend too much time on it.  Mr. Roth, the CEO of  1 2 St. Lukeʹs Treasure Valley, said the same thing.  They need  2 3 the full support of Saltzer.  Dr. Djernes of Saltzer in an  3 consultant Peter LaFleur ‐‐ and this is what Ms. Powell is  4 email said St. Lukeʹs, quote, declined to allow us autonomy  4 referring to here ‐‐ on an account model that would provide  5 in patient referral matters, close quote. 5 additional compensation for exclusivity.  And she explained  And St. Lukeʹs then started working, through their  6 exactly what was meant by that:  working out of St. Lukeʹs  7 that was the understanding of this member of the Saltzer  7 facilities only.  So they said to the surgeons:  If you  8 executive committee.  Declined to allow us autonomy in  8 agree ‐‐ weʹre not going to make you give up your interest  9 patient referral matters.  Thatʹs what he said.  9 in Treasure Valley, but if you agree to work out of our  6 10 As I said, Your Honor, itʹs not in the contract, but  St. Lukeʹs. Nancy Powell, as Mr. Greene mentioned, was CFO of  10 facilities only, weʹll pay you more.  Thatʹs what  Mr. LaFleur was working on.   11 Saltzer.  She is today, by the way, chief administrative  11 12 officer of the Saint Alphonsus Medical Group.  She left  12 13 Saltzer on Halloween day, as I recall her telling me in  13 Valley, as well, not exclusively but as well.  And  14 2011, but she was at Saltzer for much of the discussions  14 Mr. Reiboldt, the consultant, said St. Lukeʹs refused to  15 here and had been their CFO for 13 years.  And this gets at  15 provide them with as much compensation as the other doctors  16 another aspect of this control.   16 got because they knew that these surgeons would continue to  17 do a significant portion of their surgeries at TVH.  If  18 ownership interest in Treasure Valley Hospital and did a lot  18 youʹre going to use a competitor, as well, weʹre not going  19 of cases there because they believed it provided better  19 to pay you as much.   20 quality, lower‐priced care.  And they wanted to keep doing  20 21 that.  So first St. Lukeʹs said, no, you canʹt do that.  We  21 Your Honor, that the primary care docs in Saltzer got 30 to  22 want you to divest and quit using that hospital because we  22 40 percent increases, I think some greater than that.  The  23 need your full support for the new hospital in Nampa.  And  23 surgeons were offered 5 percent increases.  And St. Lukeʹs  24 then, eventually, St. Lukeʹs abandoned that, by the way,  24 own consultant said that was under market.  And the  25 after Saltzer, initially, voted not to do a deal with  25 surgeons, not surprisingly, because of this and other  17 The surgeons in Saltzer had part‐time ‐‐ had an  Well, the surgeon said, no, we want to use Treasure  And the difference was stark.  The evidence shows,  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 26Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 89 90 1 reasons, said we donʹt want to be part of this deal, and a  1 2 number of them are now working for Saint Alphonsus because  2 one example:  Dr. Barresi testified he had done most of his  3 they didnʹt want to be forced to give up their interest in  3 cases at Saint Alʹs until his group, Boise Surgical, was  4 TVH and give up using TVH.   4 acquired.  The group then gave up their privileges at  5 Saint Alʹs and stopped doing surgeries at Saint Alʹs.   5 So just some of the other evidence of this issue,  We have testimony from lots of doctors on this.  Just  6 Mr. Orr, the former director of physician services, spoke of  6 7 St. Lukeʹs historical willingness to preferentially direct  7 St. Lukeʹs executives, Dr. Bathina, who is the president of  8 patients to St. Lukeʹs affiliated practices.   8 St. Lukeʹs Idaho Cardiology Associates, this is so strong  9 that he felt that he would have to refer to a pulmonologist  9 Under the Epic system, Your Honor, all referrals auto  Your Honor, at least in the perception of some  10 default to internal referral type, the point I was making.   10 from Saltzer after the acquisition, ʺwhen we are fully aware  11 The medical record system effectively directs the referrals.   11 that they offer a far inferior product,ʺ close quote.   Your Honor, one other form of evidence on this.  This  12 12 So it was the perception of this president of one of  13 is an example Mr. Fletcher, the COO of St. Lukeʹs, presented  13 the St. Lukeʹs groups that referrals were controlled tightly  14 to the board ‐‐ I think it was the Treasure Valley board in  14 enough that they had to refer to somebody they thought was  15 this case ‐‐ the acquisition of three groups:  the  15 lower quality.  And if that happens, certainly, competition  16 Cardiovascular and Chest Surgical Associates, Boise  16 is foreclosed.   17 Orthopedics, and Womenʹs Clinic.  And in his write‐up in  17 18 telling the board what it wanted to know as to whether or  18 that it tried to cover up the evidence.  Kathy Moore is the  19 not to approve the deal, he said it was expected these  19 COO of St. Lukeʹs Treasure Valley.  The proposal for the  20 groups would be exclusive to St. Lukeʹs.  And I asked him,  20 Boise Surgical Group, Dr. Barresiʹs group, said in the  21 ʺWhat does that mean?ʺ 21 proposal as written that surgical volume is currently  22 divided between St. Lukeʹs and Saint Alphonsus.  Itʹs  22 And he said, ʺIt was expected,ʺ quote, they would end  Your Honor, this was enough of a concern to St. Lukeʹs  23 up doing most of their work at St. Lukeʹs, close quote.  So  23 anticipated that the surgical volume will migrate to  24 when St. Lukeʹs buys these groups, it expects to get their  24 St. Lukeʹs over time.  Ms. Moore in an email crossed out  25 business.  25 that language and said, ʺSee deleted portion.  We can talk  91 1 2 to this, but I donʹt think we want it in the document.ʺ  Now, Ms. Moore in her deposition, said:  Well, I didnʹt  92 1 2 THE COURT:  Okay.  Go ahead.  I was going to try  to ‐‐ go ahead.   3 want it in the document because it wasnʹt true.  Well, then,  3 4 why is it okay to talk about it?  Clearly, her desire was  4 of this is pretty intriguing.  So, Your Honor, of course,  5 not to create a paper record of what theyʹre doing.   5 said in deciding not to grant a preliminary injunction and  6 to allow this deal to go forward, that you assumed,  7 Dr. Haas‐Wilson came up with in December.  Since then she  7 paraphrasing, that things werenʹt going to change until  8 has been able to look at far more data.  Payer data as well  8 trial.  And indeed Saltzer agreed to provide the attorney  9 as Saint Alʹs data, outpatient as well as inpatient.  The  9 general with survey results of what was happening.  But the  6 So, Your Honor, there is also the data.  You saw what  MR. ETTINGER:  Okay.  Your Honor, the final piece  10 patternʹs very clear:  After the groups are acquired, there  10 survey results show that even though, presumably, the  11 is a big shift from Saint Alʹs to St. Lukeʹs.  This shows  11 Saltzer doctors have been told, you know, weʹre supposed to  12 the same thing on the outpatient side.   12 maintain the status quo, some of them, now that they are in  13 Your Honor, you may remember a chart like this in  13 the new team, or their nurses, now theyʹre employed by  14 December.  This is updated with the new data, and it shows  14 St. Lukeʹs, nevertheless started the shift.  Because what we  15 after the acquisitions the amount of this business that goes  15 see here is that far fewer patients who prefer Saint Alʹs  16 to ‐‐ that goes to Saint Alʹs drops precipitously and  16 are referred to Saint Alʹs, and significantly more patients  17 quickly.  These are cross groups:  primary care and  17 who are ‐‐ who are preferred ‐‐ who prefer St. Lukeʹs are  18 specialty.   18 referred to St. Lukeʹs, that the referrals are tilted  towards St. Lukeʹs as compared to the patient preferences.   19 So, Your Honor, as I said, the 12‐legged stool, there  19 20 is a huge amount of evidence supporting this conclusion  20 21 about referrals.  There canʹt be any serious doubt about it.   21 thing we have seen in the other charts when they actually  22 acquire the earlier groups where everything switches, but  23 this is while the cop on the beat is paying attention and  24 getting reports.  And nevertheless, the shifting is already  25 occurring, so what it says is:  How bad is it going to be if  22 23 24 25 Finally, though, Your Honor ‐‐  THE COURT:  That last slide, I assume that will be  shown as part of the evidence, as well?  MR. ETTINGER:  Yes, Your Honor.  And if theyʹre doing it ‐‐ this is not the kind of  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 27 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 93 1 2 this transaction is approved?   94 1 Your Honor, let me go on to harm to competition, but  The reason why thatʹs important, Your Honor, is that,  2 typically, there is a significant distinction between harm  3 one thing I want to say about what St. Lukeʹs may talk about  3 to a competitor and harm to competition.  Not true here.   4 here is St. Lukeʹs may say:  Saint Alʹs doctors do the same  4 Here where the only way to preserve choice, the only way to  5 thing.  A couple of quick points on that.   5 preserve some competition is to make sure you have at least  6 some vigorous rivals, when those rivals are hurt badly,  7 importantly I donʹt think it matters.  Shifting referrals is  7 competition is hurt badly.   8 not a, per se, violation of the antitrust laws.  The  8 Same thing, Your Honor, in the surgical facility  6 Number one, I donʹt think itʹs true, but more  9 question is:  Will it harm competition?  And Saint Alʹs  9 markets.  St. Lukeʹs is dominant, and, essentially, its only  10 hasnʹt bought Saltzer.  Saint Alʹs hasnʹt bought 20 other  10 competitors here, outpatient surgery, are Saint Alphonsus  11 plus groups.  Saint Alʹs is not dominant in these markets.   11 and Treasure Valley.  So St. Lukeʹs is very strong, and if  12 it is allowed to make more acquisitions and get stronger  13 antitrust laws is to look at the effect on competition.  And  13 that way, itʹs going to create an even greater problem.   14 all the vertical merger cases look at it that way.  They do  14 15 not simply say itʹs either always okay or always not.  And  15 St. Lukeʹs is so strong in the surgical facility markets,  16 here we think the harm to competition is compelling,  16 Your Honor, and that is it already bought up others of the  17 Your Honor.  Let me go through why.  17 competition.  In the same period when it was buying up all  18 these physician groups, it bought up two independent  12 18 And what Your Honor is required to do under the  First of all, as I said, St. Lukeʹs has a dominant  By the way, there is a reason ‐‐ another reason why  19 share in these hospital and facility markets already.   19 surgical facilities, the so‐called River Street practice and  20 59.4 percent in inpatient.  That is within shouting distance  20 another one, as well, Your Honor, where I think it was  21 of a monopoly, Your Honor.  And in inpatient it really only  21 called Orthopaedic Associates.  I may be remembering that  22 has two rivals, Saint Alʹs and West Valley, but West Valley  22 wrong.  They were groups associated with the orthopedic  23 is off in Caldwell, and, virtually, all of its business is  23 surgery groups that St. Lukeʹs bought, facilities.  So there  24 in Caldwell.  So for the bulk of the Ada/Canyon County  24 used to be more competition in outpatient surgery.  There is  25 market, it has one rival.   25 only two rivals now because St. Lukeʹs bought up the others  95 96 1 and thereby increased its share.  So itʹs achieved dominance  1 2 by other acquisitions.  And now this acquisition, by  2 3 changing primary care referrals to surgery facilities, will  3 it.  The next slide is the one Iʹm going to need you to  4 increase that dominance further.  4 blank out.   5 Your Honor, one other difference, and Mr. Powers is  5 6 going to address this, is that Treasure Valley is uniquely a  6 7 low‐cost, high‐quality facility.  It provides something  7 8 different in the market.  And so harm to it and even  8 9 restrictions on its ability to grow are anticompetitive  10 because they take away a key choice.   9 already bought the rest of the competition.   Excuse me, Your Honor.  The next slide, I almost missed  THE COURT:  Iʹm sorry?   MR. ETTINGER:  The next slide is the one Iʹm going  to need you to blank out.  Itʹs the Saint Alʹs ‐‐  THE COURT:  Okay.   MR. ETTINGER:  So, Your Honor, another piece of  10 evidence youʹre going to see is Saint Alʹs projections as to  11 Your Honor, just to illustrate the importance of  11 whatʹs going to happen to Saint Alphonsus Nampa if it loses  12 Saltzer in all this, I mentioned the 47 percent that Saltzer  12 the Saltzer business.  And a large part of this will happen  13 patients represent to Saint Alʹs Nampa.  But when you look  13 even if it loses only part of the Saltzer business.  The  14 at the surgical facility markets, you see the same critical  14 hospital is going to go into the red, and to maintain even a  15 factor in terms of the Saltzer patients.  The referrals from  15 minimal margin, there are going to be very substantial  16 Saltzer, going back to Dr. Pageʹs explanation at the very  16 effects on the hospitalʹs operation.  Thatʹs going to hurt  17 beginning of my presentation, starts with the primary care  17 overall competition.  Itʹs going to hurt the people of  18 doctor, ends up at the facility.  And so Saltzer has a  18 Nampa.  Itʹs going to have a significant effect on the  19 substantially important role and can substantially shift  19 public, Your Honor.   20 this marketplace towards even more dominance by St. Lukeʹs.   20 Your Honor, Iʹm going on to another slide, and the rest  21 Here, looking at general outpatient surgical  21 of them can be seen by this audience.   22 facilities, same thing as the last slide, except here itʹs  22 So St. Lukeʹs may argue, Your Honor, well, this is  23 really important, Saltzer is, to Treasure Valley, not as  23 about Nampa, the hospital market, the facilities markets are  24 important to Saint Alphonsus, but critical overall for those  24 Nampa, are Canyon and Ada, so why is that important?  Well,  25 very few rivals left in the market after St. Lukeʹs has  25 itʹs important for all the reasons I have just shown,  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 28Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 97 98 1 St. Lukeʹs dominance and TVHʹs low price and high quality.   1 contracting?  According to Mr. Kee, it would be very  2 But itʹs also important because everybody recognizes that  2 challenging.  According to Mr. Billings, as we saw, it would  3 Saltzer, because of its size and its strength, is really  3 be crippling.  So the point is these networks are competing  4 important market‐wide.  Dr. Page says, ʺSt. Lukeʹs is  4 across the market, and Saltzer is very important to them,  5 offering a wonderful opportunity to control and codevelop  5 according to everybodyʹs testimony.   6 services in Canyon County, because of its importance.ʺ  6 Your Honor, before I go on to this, one other thing I  7 want to add and that is the harm to Saint Alphonsus Nampa  8 here cannot be remedied by entry.  And you asked Mr. Greene  9 some questions about entry.  And entry is often talked about  7 John Kee of St. Lukeʹs said that ʺIt would be very  8 challenging to enter into risk contracting without a  9 foundational group like Saltzer,ʺ close quote.   10 Well, Your Honor, this is a very interesting statement  10 as entry or expansion of smaller competitors.  So one  11 when you unpack it.  Risk contracting is what all the  11 question certainly weʹre addressing is:  Could Saint  12 providers in the market are moving towards, not uniquely  12 Alphonsus Medical Group expand and become more of a  13 St. Lukeʹs.  Saint Alʹs is doing the same thing, as  13 competitor through entry there?  I think it would ‐‐ I think  14 Mr. Greene mentioned.  People all around the country are  14 even if the answer were yes, the FTC would say thatʹs not  15 doing this.   15 enough competition in that market; but, in fact, the answer  16 is no. 16 Now, if Saltzer were to be like Primary Health, another  17 large group, independent, Primary Health deals with  17 18 everybodyʹs networks.  They are like Switzerland.  And itʹs  18 has tried to recruit pediatricians in Nampa for some years.   The testimony will show Saint Alphonsus Medical Group  19 to their benefit and itʹs to the benefit of the public, if  19 Itʹs gone zero, zero, zero.  Itʹs tried to recruit general  20 youʹve got a Primary Health doctor, you can join any network  20 internists in Nampa for some years.  Itʹs gone zero, zero,  21 and youʹre going to have them.  And if youʹre Primary  21 zero.  Why are those two primary care specialties  22 Health, if youʹre in all the networks, you get more  22 particularly important, Your Honor?  Because Saltzer has got  23 business.  That allows the networks to freely compete.  But  23 all but one pediatrician in Nampa and all but one general  24 if Saltzer is acquired by St. Lukeʹs and pulled out of  24 internist.  And there are a lot of people who want these  25 everybody elseʹs network, how are they going to do risk  25 kinds of doctors.  99 1 In family practice, the third ‐‐ THE COURT:  Let me ask a question.  Was the reason  2 100 1 because they have other things they do.  Lots of them become  2 hospitalists, where they work full‐time in the hospital.   3 Saint Alʹs failed in trying to recruit primary physicians is  3 Almost all hospitalists are general internists, and all  4 competition with Saltzer?   4 hospitals today, just about, have hospitalists, people who  5 guide your care in the hospital as a full‐time job.   MR. ETTINGER:  I think, Your Honor, there is a  5 6 number of reasons you will hear about.  Let me summarize  6 7 them briefly.  One is, you know, if doctors are interested  7 subspecialize in cardiology or pulmonary or some other  So most internists go towards that or they go on to  8 in coming to this part of the country, a lot of them prefer  8 field.  There is a very small number of graduates in  9 Boise to Nampa.  And it is more difficult to convince  9 America ‐‐ I have heard the number 200, Your Honor ‐‐ who  10 doctors who may have a lot of opportunities to come to  10 graduate every year and go into general internal medicine in  11 Nampa.   11 an office‐based practice.  So itʹs very hard to find those  12 guys anywhere today.   12 Number two, there is kind of a chicken‐and‐egg problem,  13 and particularly with pediatrics.  You canʹt just recruit  13 14 one guy, because then he is on call all the time.  I donʹt  14 popular group, the group with the strong reputation, and so  15 know if Your Honor is familiar with that.  But, you know,  15 itʹs harder to compete against that.  And that in particular  16 ʺcallʺ among other things, means when the patient calls in  16 affects the third category, Your Honor:  family practice.   17 the middle of the night and needs somebody, you donʹt want  17 Saint Alʹs Medical Group has recruited a few family practice  18 to be the only guy who gets called every night.  So you need  18 doctors.  They had to replace what Mr. Greene referred to as  19 partners.  So you have got to recruit more than one, really  19 the Mercy Physician Group, when those doctors went to  20 four, to make it attractive to what opportunities are  20 St. Lukeʹs, seven doctors, and they replaced a few of them.   21 available else where.  21 But the doctors they brought in are working at about half  22 speed.  They canʹt get enough business. 22 Number three, in internal medicine, Your Honor,  But itʹs also true, Your Honor, that Saltzer is the  23 everybody acknowledges itʹs very, very difficult today ‐‐  23 24 didnʹt used to be true ‐‐ very, very difficult today to  24 will testify, is that they are, you know, up against  The reason is the testimony will show, Nancy Powell  25 recruit general internists anywhere.  And the reason is  25 Saltzer.  And thatʹs where people want to go.  Saltzer has  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 29 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 101 102 1 a ‐‐ doesnʹt have that problem, you know, because Saltzer  1 2 gets calls every day from new patients who have heard of  2 this all happened.  And so itʹs about Saltzer, but itʹs  3 Saltzer, their friends use Saltzer, their families use  3 about more than Saltzer, because St. Lukeʹs is ready to  4 Saltzer, they want a Saltzer doctor, all the Saltzer doctors  4 continue on the acquisition trail if there is a conclusion  5 are full, so they send them to the new guy they just  5 that they can lawfully do so.  And itʹs going to get worse  6 recruited.   6 in these hospital and surgery facility markets.  And itʹs  7 going to get even worse because itʹs going to be a domino  8 effect, Your Honor.   7 So at Saltzer they can ramp up in a much shorter period  8 of time than at SAMG.  SAMG has a real problem getting these  9 people busy.  Of course, if you recruit them and youʹre not  9 So, Your Honor, there havenʹt been any new deals since  The problem is, especially for primary care, is that if  10 busy, youʹre not competing.  So it doesnʹt solve the  10 St. Lukeʹs keeps recruiting all the primary care doctors,  11 problem.  So thatʹs a quick nutshell on the entry expansion  11 the specialists in this market understand that, Your Honor.   12 issue, Your Honor.   12 They say, if all my referral sources are owned by  13 St. Lukeʹs, I better join the team or Iʹm not going to get  13 So just to try to finish up, Your Honor, again, as I  14 said at the beginning, you have got to look at this in the  14 referrals.  So it creates a domino effect, and more and more  15 context of all these acquisitions and also, Your Honor, in  15 acquisitions occur.   16 terms of the acquisitions to come.   16 17 his Boise Surgical Group was acquired ‐‐ ʺWas the group also  18 services.  She reports to Mr. Kee at St. Lukeʹs.  And she  18 aware of St. Lukeʹs recent acquisitions of other physician  19 explained that there were several transactions that were in  19 practices:   20 place, and they were put on hold pending the FTC  20 ʺYes.ʺ   21 investigation and this litigation.  And I asked Ms. Stright,  21 ʺWas that a consideration?ʺ   22 ʺAre you pursuing other deals?  22 And he said, ʺSure.  It stands to reason that if weʹre  17 Joni Stright is the, I believe, director of physician  And Dr. Barresi, for example, was asked ‐‐ you know,  23 ʺNo.ʺ   23 part of a network, that would facilitate communication and  24 ʺBecause of the litigation?ʺ   24 referrals.ʺ   25 ʺYes.ʺ  25 So the specialists understand this, and itʹs going to  103 104 1 drive other specialists to be acquired and create more  1 ʺDid you discuss it?ʺ   2 problems in these hospital markets.   2 ʺI canʹt remember.ʺ  3 Dr. Pate wrote an article.  He said the same thing.   3 Mysteriously, neither of these people have the  4 Dr. Pate said in this article, ʺWhen a specialist  4 slightest recollection of why they were talking about a  5 experiences a number of his or her referring physicians  5 monopoly scenario, but, Your Honor, we think we understand  6 being hired by a hospital, this creates pressure for the  6 why.  And we think the evidence shows that thatʹs where  7 specialist to consider employment with the hospital to  7 weʹre headed.  The antitrust laws donʹt require that we  8 preserve the referral base.ʺ  8 prove anything like that.  But the facts show, Your Honor,  9 thatʹs where weʹre, ultimately, headed in these hospital  9 And so thatʹs exactly what weʹre talking about, what  10 Dr. Barresi was talking about.  If St. Lukeʹs can keep  10 markets and other markets if this transaction is not  11 acquiring the primary care doctors, Saltzer most notably,  11 stopped.   12 that puts pressure on the specialists to be acquired and  12 13 creates even more dominance.  How far is it going to go?   13 14 Well, Your Honor, this is an intriguing document,  14 15 interesting question.  15 16 Dr. Swanson, the VP of clinical integration, wrote a  16 17 document which refers to scenario planning and talks about  17 18 the monopoly model.  He sent this document twice, because,  18 19 apparently, there was a some snafu, to Mr. Billings, the  19 20 vice president of payer and provider relations.  So he  20 21 apparently wrote it.  Mr. Billings apparently got it.  We  21 22 asked each of them in their depositions, ʺWhat is this?ʺ 22 23 ʺI canʹt remember.ʺ   23 24 ʺWhy did you send it?ʺ 24 25 ʺI canʹt remember.ʺ   25 Thank you, Your Honor.   THE COURT:  Thank you.   Mr. Powers.  MR. DeLANGE:  Your Honor, should we open the  courtroom?   THE COURT:  Mr. Powers, I assume you donʹt have  anything.   MR. POWERS:  I donʹt have anything to ‐‐  THE COURT:  I mean, I shouldnʹt say that.  I  assume you have something.   MR. POWERS:  I donʹt have anything I believe  cannot be heard by the public.   THE COURT:  Thank you.  To avoid disruption, I  guess we can wait just a moment to allow whoever wants to  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 30Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 105 1 2 come back in to reenter the courtroom.   ****** COURTROOM REOPENED TO THE PUBLIC ******  106 1 cases ‐‐ Saltzer surgeons, who were used to practicing as a  2 group with Saltzer PCPs and other Saltzer specialists, also  3 THE COURT:  Mr. Powers, go ahead and proceed.   3 had an ownership interest in Treasure Valley Hospital.  They  4 MR. POWERS:  Thank you, Your Honor.   4 were, in fact, key surgeons at Treasure Valley Hospital and  5 did a significant percentage of surgeries at Treasure Valley  Hospital.   5 Your Honor, as you know, I represent Treasure Valley  6 Hospital.  And there is no competitor, in my view, that is  6 7 more vulnerable to St. Lukeʹs market power, as youʹve heard  7 8 it expressed here today, and will in trial, than Treasure  8 Valley Hospital that weʹre examining here in this case is  9 Valley Hospital.   10 Treasure Valley Hospital is owned, in part, by  Treasure Valley Hospital, the market for Treasure  9 the market for outpatient general and ortho/neurosurgery.   10 You will find that these Saltzer surgeons contributed to the  11 independent specialist physicians in the Treasure Valley.   11 TVH production when it comes to general and orthopedic and  12 Theyʹre physicians who have had privileges at St. Lukeʹs,  12 neurosurgery.  Treasure Valley Hospital, as Mr. Ettinger  13 Saint Alʹs, as well as Treasure Valley Hospital.  Some of  13 pointed out to the court in his presentation, is one of the  14 them have privileges at other institutions in the valley.   14 few independent surgery centers in the market and the only  15 They are physicians who are independent, value independence,  15 16 and have actually done well in the marketplace as  16 Interestingly, the evidence will show that at Treasure  17 independent physicians.   17 Valley Hospital, there is both physician and a high level of  18 patient satisfaction.  The patients like the convenience and  18 Treasure Valley Hospital was founded in 1995.  Itʹs a  one with a market share greater than 20 percent.   19 relatively small outpatient surgical facility that has four  19 service that are provided, the patients like the level of  20 operating suites.  It has ten beds.  It focuses on  20 attention from the staff, and the patients like the quality  21 outpatient surgery.   21 of care.   22 Youʹll find from the evidence, Your Honor, that  22 At the same time, youʹll find from the evidence that  23 Saltzerʹs surgeons ‐‐ and weʹll refer to them as ʺSaltzer  23 physicians prefer Treasure Valley for certain outpatient  24 surgeons,ʺ and these are, essentially, surgeons who were  24 surgical procedures.  They prefer it because they have more  25 part of the Saltzer Medical Group for many years in many  25 control over the quality of care and service thatʹs provided  107 108 1 to their patients, they appreciate the experienced staff of  1 of the low cost and the quality at Treasure Valley Hospital  2 nursing and surgical assistants, and they perform surgery in  2 is going to be evidence from Nancy Powell, who when she was  3 a more efficient setting.  But most of all, what surgeons at  3 the administrator at Saltzer, before this acquisition, sent  4 Treasure Valley Hospital like best about Treasure Valley  4 a memo approved by administration at Saltzer that encouraged  5 Hospital is theyʹre able to offer lower‐cost, high‐quality  5 all Saltzer employees who are contemplating any sort of  6 alternatives for care to their patients.  Thatʹs what they  6 outpatient surgery that if it was possible to have their  7 value the most.   7 surgery at Treasure Valley Hospital, Saltzer would prefer  8 that those employees of Saltzer choose Treasure Valley  9 Hospital for cost savings, cost savings through their  8 9 Treasure Valley Hospital is known as a high‐quality,  low‐cost competitor.  You have heard that a few times.  You  10 heard that back in November.  You will find from the  10 insurance program.  To me, thatʹs the most compelling  11 evidence that TVH is ranked first in the Treasure Valley in  11 evidence about the value of Treasure Valley Hospital in this  12 many measures of quality and service, even on par with the  12 marketplace for outpatient surgery.   13 larger hospitals.  Treasure Valley has been recognized  13 14 nationally for providing quality of care at a low cost.   14 St. Lukeʹs.  Itʹs, historically, been a competitive  15 Treasure Valley is a valuable alternative for consumers in  15 constraint to St. Lukeʹs.  And there will be testimony that  16 the market providing that low‐cost, high‐quality service.   16 St. Lukeʹs recognizes that independent surgical facilities,  17 such as TVH, are substantially less expensive and that  18 or the average insurance payments, rather, for certain  18 St. Lukeʹs realizes it needs to reduce its outpatient  19 services at Treasure Valley to St. Lukeʹs, you see large  19 surgical rates to meet that competition.  So Treasure Valley  20 discrepancies in the costs involved.  And you see on this  20 Hospital does affect the manner in which St. Lukeʹs prices  21 chart that we have outlined MRI costs, CT scan costs,  21 its services.   22 colonoscopies, and hernia repairs.  The difference in cost  22 St. Lukeʹs ‐‐ as youʹve heard in both Mr. Ettingerʹs  23 is real at Treasure Valley Hospital when it comes to a  23 presentation and in Mr. Greeneʹs presentation ‐‐ St. Lukeʹs  24 comparison with St. Lukeʹs.   24 response to competition has been, rather than competing, to  25 do a number of things, to use a number of strategies.  They  17 25 You will hear evidence that when you compare the cost  Treasure Valley Hospital is a competitive constraint to  But the best evidence youʹre going to hear, Your Honor,  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 31 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 109 110 1 either acquire the competitor, and we have evidence of  1 result of this acquisition.  So Treasure Valley Hospital has  2 acquiring of River Street Surgery Center and the acquiring  2 experienced this before, they have seen what happens to  3 of Boise Orthopedic Clinic, and/or they offer employment to  3 their organization when these acquisitions occur, and thatʹs  4 high‐producing, independent physicians, and/or they acquire  4 why they are parties to this litigation and the Saltzer  5 practices.  Thatʹs been their strategy rather than to  5 litigation.   6 compete.   6 7 And at Treasure Valley Hospital, Treasure Valley  8 Hospital experienced just that, just the downside of that  So the strategies in play with respect to the Saltzer  7 deal, as Mr. Ettinger pointed out, were consistent with  8 other strategies that St. Lukeʹs has used.  They acquire,  they foreclose competition, they demand exclusivity, and  9 strategy with respect to St. Lukeʹs purchase of Boise  9 10 Orthopedic Clinic back in June of 2010.  Prior to that  10 they steer referrals.  And as Mr. Ettinger told you, the  11 acquisition, 2008, 2009, surgeons who were also part of  11 negotiations with Saltzer involve, to some extent, direct  12 Boise Orthopedic Clinic had ownership interest in Treasure  12 negotiations with Saltzer surgeons.  And in negotiating with  13 Valley Hospital.  They also ‐‐ they also provided surgical  13 the Saltzer surgeons at first, St. Lukeʹs indicated that  14 services and took some of their patients to Treasure Valley  14 they had to divest of their interest in Treasure Valley  15 Hospital.  In 2008, for instance, the Boise surgical cases  15 Hospital, otherwise a deal would not be possible.   16 at Treasure Valley totaled 443.  In 2009, 490.  Lo and  16 Interestingly, a vote of all of the physicians at Saltzer  17 behold, in 2010, on the eve of the acquisition of Boise  17 rejected that idea, so St. Lukeʹs circled back and suggested  18 Orthopedic by St. Lukeʹs, those numbers dropped to 60.  And  18 to the Saltzer surgeons that if they held on to their TVH  19 once the acquisition was complete, there were no orthopedic  19 interest, they would be penalized via reduced compensation,  20 surgeons performing cases at Treasure Valley Hospital.  That  20 but, more importantly to these surgeons, as you will hear  21 was an experience, an example that Treasure Valley Hospital  21 from the evidence, they would not be allowed to participate  22 had with respect to this acquisition.   22 in decision‐making or participation in the leadership of the  23 23 organization if they held on to their interest at Treasure  24 vulnerable competitor in this marketplace.  They, literally,  24 Valley Hospital.   25 had 10 percent of their surgical volume removed via as a  25 And itʹs what I mean when I say they are the most  Now, these are the same surgeons who like to practice  111 112 1 at Treasure Valley Hospital because of the high level of  1 point, and a point stressed by Mr. Ettinger at the end of  2 control that they have over the environment, over the  2 his presentation, is something that is well known to  3 quality of care for their patients.  And St. Lukeʹs, in  3 Dr. Pate, something that is well known to Dr. Barresi, and  4 offering a compromise to them where they would hold on to  4 thatʹs the fear of a surgeon losing employed PCP referrals.   5 their interest in Treasure Valley Hospital, wanted to take  5 The fear of a surgeon who sees the doctors who he has had  6 that sort of control away from these surgeons if they  6 relationships with for years, who trust in the surgeonʹs  7 remained with Saltzer and if they continued to practice  7 quality of care and who the surgeon trusts in their  8 within the St. Lukeʹs system.  That was unacceptable to  8 referrals of their patients, they experience the fear of  9 these Saltzer surgeons.   9 their referrals going to a different organization, and they  10 But the strategies in play were the same, the same that  10 knew what would happen.  They knew and they know that with  11 youʹve heard from Mr. Ettinger.  The power of referrals of  11 the PCPs going with St. Lukeʹs, they knew that their  12 primary care physicians was in play.  And these Saltzer  12 referrals would dry up.   13 surgeons knew it was in play.  They knew what would happen  13 14 if the primary care physicians were purchased and acquired  14 15 by St. Lukeʹs.  They knew what would happen if they werenʹt  15 And here is what the impact ‐‐ here is what the impact  16 part of that group.   16 has been on TVH or, rather, on these surgeons as a result of  17 this acquisition.   17 The power of employed specialists to direct surgeries  This is a slide that Mr. Ettinger already covered.   Iʹll skip over it, Your Honor.   18 to a facility was also in play.  They knew that St. Lukeʹs  18 Dr. Curran in his deposition that was taken in the  19 has an abundance of specialists in orthopedic surgery, in  19 middle of this year, when asked the question, ʺWhatʹs  20 neurosurgery, in spine surgery, and in general surgery who  20 happened with your referrals from Saltzer physicians?ʺ   21 could then step in and direct surgeries to the facility that  21 testified, ʺThey have been reduced by 80 to 90 percent,  22 they ‐‐ that they chose.  The control of PCPs, the ability  22 probably.ʺ  Dr. Curran is a very robust surgeon, was the  23 to control surgeries was evident to the Saltzer surgeons  23 primary orthopedic referral surgeon for general orthopedic  24 during these negotiations. 24 care at Saltzer.   25 And then, finally, and I think the most important  25 Dr. Keith Holley, another younger surgeon at Saltzer,  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 32Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 113 114 1 was asked the same question, and his testimony was, ʺThe  1 2 actual number of new referrals since leaving Saltzer is down  2 3 90 percent, Iʹd say.ʺ  3 necessary?  Is it required?  And I think Mr. Coleman  4 disposes of that notion quite well in his testimony.   4 Dr. Steve Williams, a general surgeon at Saltzer and a  things.ʺ  And that comes down to the question of:  Is the surgery  5 very busy general surgeon at Saltzer, having received the  5 So whatʹs the ‐‐ whatʹs the harm to TVH if the Saltzer  6 confidence of the primary care physicians who are part of  6 deal stands?  Well, the threat of competitive harm is  7 Saltzer to take care of their patients, was asked the same  7 imminent.  TVH will be left to survive, to attempt to  8 question, and his response was, ʺWell, I donʹt really get  8 survive in an unbalanced market where Lukeʹs has a  9 Saltzer referrals anymore.ʺ  9 disproportionate share of the market power that can be used  10 All of this testimony has come in in the last several  10 at any time to the detriment of TVH.  TVH is vulnerable in  11 months in the course of this case.  And it shows exactly  11 the marketplace.  And really nobody understands that better  12 what these surgeons knew when they were feeling that  12 than St. Lukeʹs.   13 negotiating power and that market power of St. Lukeʹs when  13 In Dr. Williamsʹ testimony in this case, he noted that  14 the acquisition was being negotiated.   14 in negotiating with St. Lukeʹs, the Saltzer surgeons heard  15 from Mr. John Kee and from Mr. Taylor, both senior  15 Now, there is a notion, Your Honor, about utilization  16 that youʹre going to hear in this case, and the notion is  16 executives at St. Lukeʹs, and in one of those meetings,  17 that physician‐owned hospitals or hospitals that are  17 Mr. Kee said to Dr. Williams, ʺThis is just my opinion, but  18 partially owned by physicians are hospitals that are  18 if I was you, I would sell out your shares while they are  19 overutilized.  But, in fact, the testimony is that thatʹs  19 still high and get as much as you can from them.  And then  20 not true with respect to Treasure Valley.  Mr. Coleman, the  20 you can come with us, and you can ‐‐ you can be an exclusive  21 medical director of BCI, when posed that question, when  21 partner instead of being a nonexclusive partner.ʺ  22 confronted with that issue, made a very appropriate response  22 And Dr. Williams interpreted that comment  23 when he said, ʺWe preauthorize our members regardless of  23 that ‐‐ Dr. Williams said Mr. Kee said that his shares in  24 where their surgery is being done the same way.  So  24 Treasure Valley would probably be worth half of what they  25 hopefully we would be able to, you know, watch for those  25 were, in five years.   115 1 where they faced market power was on the loss of referrals  2 occurring.  They knew what the market power of St. Lukeʹs  2 to those surgeons from Saltzer PCPs, resulting in the  3 was.  They felt the market power of St. Lukeʹs in this  3 reduction of spine surgeries at Treasure Valley Hospital.   4 negotiation.  They valued independence enough.  They did not  4 Thatʹs occurred.  And they felt the brunt of that, and  5 want to be told where to practice and how to practice.  And  5 Treasure Valley Hospital has felt the brunt of that.   6 they wanted to maintain their practice at Treasure Valley  6 Treasure Valley Hospital has seen a drop in surgeries, a  7 Hospital.  They wanted to give their patients, have the  7 significant drop in surgeries performed by Saltzer surgeons  8 ability to give their patients the alternative and the  8 over the past 12 months.   9 choice to go to a provider that was lower cost and high  1 10 11 So the Saltzer surgeons knew when the negotiations were  116 quality.   So they rejected.  They rejected St. Lukeʹs offer, and  9 And on another front, Treasure Valley Hospital ‐‐ or on  10 another front, St. Lukeʹs market power has forced the  11 independent surgeons to give up their independence and enter  12 they decided to go ahead and maintain their interest in  12 into an agreement with Saint Alʹs.  Now, they forced them to  13 Treasure Valley Hospital so they could provide that  13 do that, and Saltzer surgeons didnʹt, necessarily, want to  14 alternative.  14 do that, but once they realized that the PCPs were going  15 with St. Lukeʹs, they knew they had no choice but to try to  16 in this negotiation.  They have had the threat of losing key  16 find a place where they could obtain referrals.  Because  17 independent surgeons as shareholders at Treasure Valley  17 what they knew was going to happen with respect to referrals  18 Hospital.  And that threat was imminent during the  18 has, in fact, happened.   19 negotiations with Saltzer.   19 15 So TVH faces St. Lukeʹs market power on several fronts  20 St. Lukeʹs market power is the increased concern ‐‐ and this  21 Saltzer surgeons to give up their interest in Treasure  21 is probably the greatest concern, and again, it goes back to  22 Valley.  But they were able to overcome that.  The Saltzer  22 Mr. Ettingerʹs closing remarks, and it goes back to what  23 surgeons decided that they werenʹt going to give in on that  23 Dr. Pate knows, and that is the increased concern and fear  24 issue.   24 of all independent physicians who practice at TVH.  There  25 are over some 40 specialists that practice at TVH that if  20 25 Essentially, St. Lukeʹs was striving to convince the  And then the other front that TVH faces with respect to  But the market power still remains, and the next front  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 33 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 117 118 1 St. Lukeʹs can control the PCP market, if the Saltzer  1 Valley Hospital.   2 acquisition is allowed to stand and they can control the PCP  2 Thank you.   3 market in Nampa, then they can control referrals and they  3 THE COURT:  Thank you, Mr. Powers.   4 can control these physiciansʹ practice.  And all of the  4 Mr. Bierig, letʹs take a short break, and then weʹll  5 present specialists at Treasure Valley Hospital know this,  5 proceed to your argument as well as Mr. Julianʹs.  We will  6 are watching, are watching this litigation, and they have  6 try to hold this to about a ten‐minute break.  I think we  7 that overriding concern that, in fact, their practices may  7 got a little longer than that last time.  But you do not  8 very well be highjacked in the future.   8 have any AEO materials during your argument?   9 In the final analysis, Your Honor, the real key here is  MR. BIERIG:  Thatʹs correct, Your Honor.   9 10 not what these poor surgeons at Treasure Valley Hospital may  10 11 or may not be able to do in future years; itʹs really about  11 12 what harm there is to consumers.  And the real harm to  12 13 consumers if this deal stands is that TVH will face the real  13 14 harm that ‐‐ Iʹm sorry, Your Honor ‐‐ the harm to consumers  14 15 is that they wonʹt have the alternative.  They wonʹt have  15 16 the alternative that TVH offers.  Their physicians wonʹt  16 Sinclair from Stoel Rives, I will be defending St. Lukeʹs at  17 have the alternative that TVH offers so that they can go to  17 this trial.  It is our privilege to represent St. Lukeʹs  18 a ‐‐ an institution that provides high quality care at a  18 because the conduct at issue, the affiliation of the Saltzer  19 lower cost when it comes to this particular market.  19 Medical Group with the St. Lukeʹs Health System, is intended  (Recess.)   THE COURT:  Mr. Bierig.   MR. BIERIG:  Good morning, Your Honor. Along with my colleagues from Sidley Austin and Walt  20 to promote and will promote both competition and the best  21 for, and thatʹs what this case is all about.  We firmly  21 interests of the people of Idaho.   22 believe that TVH is facing the threat of harm, the threat of  22 We believe that the evidence in this case will lead the  23 harm based upon no competition in the marketplace.  And we  23 court to recognize that St. Lukeʹs and Saltzer have entered  24 believe that the remedies asked for by both the FTC and by  24 into this transaction in order to improve the care of  25 Saint Alʹs also should be applied as it respects Treasure  25 patients in this state and to lower the costs of that care,  20 So thatʹs the real harm, and thatʹs what weʹre here  THE COURT:  Very well.  We will be in recess then  for ten minutes.   119 120 1 and that, if allowed to go forward, the Saltzer transaction  1 information on patient outcomes that can come only from an  2 will have precisely those effects.   2 integrated system using very sophisticated measurement  3 tools.   3 As Your Honor will hear from Dr. David Pate, CEO of  4 St. Lukeʹs, and from several other defense witnesses, the  4 5 Saltzer transaction is a critical component of St. Lukeʹs  5 integrated delivery system, as opposed to the current, more  St. Lukeʹs is committed to the proposition that a fully  6 ongoing efforts to transform the delivery of healthcare in  6 fragmented approach that plaintiffs favor, delivers better  7 Southern Idaho in accordance with the Triple Aim that  7 care at a lower cost through avoiding duplicative tests and  8 St. Lukeʹs has adopted. 8 diagnostic procedures, minimizing unnecessary or unduly  intensive treatment modalities, and generally coordinating  9 The Triple Aim consists of three pillars:  better  9 10 health, better care, and lower cost.  In the furtherance of  10 11 these three objectives, the transformation of healthcare,  11 Fourth, providing better care at a lower cost by  12 which St. Lukeʹs is in the process of achieving, is creating  12 transitioning from the current fee‐for‐service system that  13 four efficiencies, and I will discuss each of them.  13 pays based on the volume of procedures to an alternative  14 that pays based on the value of the services, a system in  14 First, community health outreach offering preventive  the care of the patient.   15 healthcare and education in the community to provide better  15 which the provider is at economic risk for unnecessary  16 health, the first of the pillars, for the population so that  16 hospitalizations, unnecessary surgical procedures, and  17 there will be less need for hospitalization and less need  17 unnecessary ancillary services, such as imaging and lab  18 for acute care.   18 tests.   19 Second, care for all patients, including Medicaid and  19 Taken together, these four features are the result of a  20 uninsured patients, regardless of their ability to pay in  20 new product, a fully integrated healthcare delivery system  21 the interest of both better health and better care.   21 in which the financial and personal interest of the system  is aligned with that of its physicians.   22 Third, fully integrated care using the best available  22 23 electronic health record, evidence ‐based medicine protocols  23 24 developed and implemented by physicians, rigorous  24 key element of St. Lukeʹs efforts to create this new  25 utilization review and quality control metrics, and  25 product.  At trial, several witnesses will explain why.   Now, the affiliation of Saltzer with St. Lukeʹs is a  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 34Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 121 1 122 1 into the St. Lukeʹs system a group of primary care  2 this court to consider whether this is the sort of conduct  2 physicians who are committed to clinically integrated care  3 that the law condemns or should be condemning, or whether  3 using the state‐of‐the‐art electronic health record known as  4 St. Lukeʹs should be permitted to proceed in its efforts to  4 Epic that St. Lukeʹs uses; physicians who are so financially  5 move forward to a fully integrated delivery system that is  5 and personally aligned that they have time to develop and  6 designed to increase quality and lower costs and that will,  6 will commit to practicing in accordance with evidence‐based  7 in fact, produce those results.   7 medicine protocols; physicians who are committed to moving  8 away from the current fee‐for‐service system that  9 incentivizes overutilization.   8 9 As Your Honor listens to their testimony, I would urge  For now, however, let me summarize the relevant  testimony.  Itʹs going to have four principal points.   10 First, the presence of a core group of physicians who  10 Not all physicians are interested in that.  Indeed, as  11 are financially aligned with St. Lukeʹs gives St. Lukeʹs the  11 you heard, some of the physicians who went over to Saltzer  12 ability to provide community health programs in  12 from Treasure Valley didnʹt want to practice that way, but  13 Canyon County.  Your Honor will hear from Dr. Harold Kunz  13 the physicians that remain are very much in that mindset. 14 and other Saltzer physicians about the outreach programs  14 15 that Saltzer, prior to the affiliation, did not have the  15 was a recognition that they could not provide to their  16 time or the resources to undertake to the extent that they  16 patients the benefits of fully integrated care without the  17 are able to do now.   And as several physicians from Saltzer will testify, it  17 resources and the infrastructure that St. Lukeʹs has to  18 Second, the affiliation will help to fulfill St. Lukeʹs  18 offer that caused Saltzer to want to affiliate with  19 goal of seeing that all patients, including Medicare and  19 St. Lukeʹs.  20 Medicaid patients and the uninsured, are cared for.  Again,  20 And fourth, the affiliation with Saltzer, Your Honor,  21 Your Honor will hear the testimony of Saltzer physicians and  21 gives St. Lukeʹs the presence in Canyon County and the scale  22 other physicians that, prior to the affiliation, economic  22 and the type of financial arrangements with physicians that  23 constraints required these physicians to limit the number of  23 it needs in order to move to risk‐based insurance contracts.   24 low‐pay or no‐pay patients that they could see.   24 Your Honor will hear from Pat Richards, the CEO of  25 SelectHealth, the Utah‐based insurance company with which  25 Third, the affiliation of the Saltzer physicians brings  123 124 1 St. Lukeʹs has formed a strategic alliance, how St. Lukeʹs  1 participation and provider networks, that competition will  2 and Saltzer, working together, are moving to provide  2 be suppressed because their ability to compete will be  3 value‐based insurance contracts as an alternative in this  3 crippled.   4 market.   4 5 Now, you would think ‐‐ one would think, Your Honor,  Your Honor, we know why Saint Alphonsus and TVH have  5 brought this case.  They talk about promoting competition,  6 that this sort of innovation, both in the market for  6 but they actually fear competition.  They fear the  7 healthcare delivery and in the market for health insurance,  7 competition that St. Lukeʹs is bringing to the market  8 is precisely the sort of conduct that the antitrust laws  8 through its transition to fully integrated care and  9 would seek to promote.  After all, as you see on the screen,  9 value‐based payment.   10 Your Honor, the antitrust laws are, in the words of the  10 11 Supreme Court, a consumer welfare prescription.  That is  11 Mr. Ettinger, they especially fear the increase in  12 what we are trying to achieve through the Saltzer  12 competition that will occur as St. Lukeʹs expands its  13 affiliation, consumer welfare.   13 presence in Canyon County.  They particularly fear the  14 possibility of St. Lukeʹs building a hospital in Nampa to  compete with Saint Alphonsus Nampa.   14 But in a move that conjures up the title of the book  And they especially fear ‐‐ as we heard from  15 The Antitrust Paradox, the plaintiffs have ironically  15 16 invoked the antitrust laws in an attempt to undo the  16 17 extraordinarily procompetitive transaction that is the  17 St. Lukeʹs is providing better care in a better way, and  18 Saltzer affiliation.   18 that is going to hurt Saint Alphonsus.  Well, that is called  19 competition, Your Honor.   19 Notably, as we have heard this morning, the two sets of  Mr. Ettingerʹs presentation comes down to this:   20 plaintiffs have very different theories.  The government  20 21 plaintiffs allege that the affiliation of so many physicians  21 dominates the commercial health insurance market in this  22 in the city of Nampa will give St. Lukeʹs the power to raise  22 state, is supporting the claims of Saint Alphonsus and TVH.   23 price above competitive levels.   We also know why Blue Cross of Idaho, which currently  23 Blue Cross will say all the right things about competition.   24 The hospital plaintiffs say that the affiliation will  24 In reality, Blue Cross fears the competition that St. Lukeʹs  25 so dry up referrals to them and will so preclude their  25 in part, by virtue of the Saltzer transaction, is in the  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 35 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 125 126 1 process of bringing to the health insurance market through  1 2 its strategic alliance with SelectHealth that will offer  2 meaning that they should prevail if there is some  3 value‐based contracts as opposed to the traditional  3 possibility of anticompetitive effect from the challenged  4 fee‐for‐service contracts which has made Blue Cross very,  4 transaction, no matter how tenuous or no matter how  5 very profitable.   5 speculative that possibility might be.  That is what I  6 understood Mr. Greene to have said this morning.   6 The question that the defendants have been asking  Plaintiffs would read the words, quote, may be as  7 themselves and the question that the court may be asking  7 8 itself is this:  How can the Federal Trade Commission and  8 showing.  It requires a plaintiff to prove that weighing the  But the statute requires a considerably greater  9 the Attorney General of Idaho take the position that a  9 anticipated procompetitive effects against the supposed  10 transaction so procompetitive both in intent and in effect  10 anticompetitive effects, the transaction is, on balance,  11 violate the antitrust laws?   11 likely to cause substantial anticompetitive effects in a  12 properly defined market.  Likely to cause substantial  13 that question.  And I will do so by identifying and  13 anticompetitive effects in a properly defined market.   14 explaining ten mistakes made by the government plaintiffs  14 15 that have caused them to reach their erroneous conclusions.   15 Circuit could not have reversed the preliminary injunction  16 I will then point out three additional mistakes that  16 in FTC v. Tenet Healthcare Corporation where the district  17 underlie the self‐serving arguments of the hospital  17 court failed to consider evidence that the merger of two  18 plaintiffs.   18 hospitals would produce, quote, better medical care than  12 This morning, Your Honor, Iʹm going to try to answer  If the standard were any less demanding, the Eighth  19 I would respectfully ask this court to keep those  19 either of those hospitals could separately because the  20 mistakes in mind as the court hears the evidence that will  20 merged entities could, quote, offer integrated delivery.   21 be brought forth over the next four weeks.   21 Now, Mr. DeLange got up here and said this case is  22 Preliminarily, however, I would like to address the  22 about competition, not about healthcare.  But, in fact, as  23 language of the governing statute.  Section 7 of the Clayton  23 the Tenet Healthcare case makes clear, the efficiencies that  24 Act provides that a transaction is unlawful if its effect,  24 come from a healthcare transaction are an integral part of  25 quote, may be ‐‐ may be substantially to lessen competition.   25 the antitrust analysis, and we believe that the healthcare  127 1 and the antitrust laws go hand in hand.  128 1 the market is broader than the city of Nampa.   2 I would submit to Your Honor that the proper  2 Plaintiffs will spend a lot of time eliciting testimony  3 methodology for analyzing this case is as follows:  First,  3 that, all else being equal, people prefer to obtain primary  4 plaintiffs must make a prima facie showing that the Saltzer  4 medical care close to where they live or to where they work.   5 transaction will lead to undue concentration in a properly  5 We heard Mr. Greene stress that point this morning.   6 defined market.   6 Defendants donʹt dispute that proposition, but that doesnʹt  7 mean that Nampa is a relevant market.  Rather, the relevant  8 market in this case is defined by where people would go for  7 Second, if the plaintiffs make this prima facie  8 showing, the burden shifts to St. Lukeʹs and Saltzer to show  9 that the market share statistics inaccurately depict the  10 11 likely competitive effects of the transaction.  Third, once defendants show the overall likely  9 primary medical care if, following the Saltzer affiliation,  10 St. Lukeʹs were to raise prices for the services of Saltzer  11 physicians above competitive levels.   12 procompetitive effects, the burden shifts back to the  12 13 plaintiffs to demonstrate that the procompetitive benefits  13 teaches that a significant number of people in Nampa, many  The evidence will show, Your Honor, and life experience  14 of the transaction can reasonably be achieved in a manner  14 of whom work in Meridian, Boise, or elsewhere, already get  15 less restrictive of competition.  15 primary medical care outside of Nampa.   16 I donʹt believe that the plaintiffs disagree with this  16 Moreover, our expert, David Argue, will explain that if  17 framework.  However, in applying it, the plaintiffs have, as  17 St. Lukeʹs were to raise the prices of the services of the  18 I noted earlier, made at least ten mistakes.  I will now  18 Saltzer physicians above competitive levels, it could not  19 discuss each one of those mistakes.   19 sustain the price increase because people would travel for  20 First, mistake No. 1.  Plaintiffs have defined the  20 their care to Caldwell, Meridian, and Boise and would get  21 geographic market far too narrowly.  They argue that the  21 care from other physicians.  Likewise, patients from outside  22 geographic market is the city of Nampa.  This allegation is  22 Nampa who currently travel there to get care from Saltzer  23 hardly surprising because, after the affiliation, St. Lukeʹs  23 physicians would cease doing so.   24 will have a substantial percentage of the primary care  24 25 physicians in that city.  But the evidence will show that  25 Perhaps most tellingly on this point, we will present  evidence of the natural ‐‐ of the natural experiment that  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 36Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 129 130 1 took place when Micron excluded Saltzer from its network and  1 2 thereby required Micron employees to pay more money if they  2 it comes.  Plaintiffs place too much reliance on the  3 wanted to be seen by Saltzer physicians than other  3 Herfindahl‐Hirschman analysis, which measures market  4 physicians.   4 concentration.  As the D.C. circuit pointed out in the  5 Baker Hughes case, which we cite in our briefs, market  5 As Your Honor will hear, both from witnesses from  But that actually brings me to my second point, so here  6 Saltzer and from Pat Otte of Micron, the result was that  6 concentration statistics alone are insufficient to determine  7 Nampa patients left Saltzer in substantial numbers and went  7 the outcome of a Section 7 case.   8 to physicians in Caldwell, Meridian, and Boise.  This  8 In the words of that court, quote, evidence of market  9 evidence confirms empirically that Nampa is not a properly  9 concentration simply provides a convenient starting point  10 defined market in which to measure concentration.   10 11 Plaintiffsʹ failure to show undue concentration in a  11 I want to stress that, Your Honor.  ʺEvidence of market  12 properly defined market without more should end this case.  12 concentration simply provides a starting point for a broader  13 inquiry into future competitiveness.ʺ   13 THE COURT:  Well, Counsel, even if we expand the  for a broader inquiry into future competitiveness.   14 market to include all of Canyon County and perhaps even  14 I would note, by the way, that the panel that decided  15 western Ada County, isnʹt there still a concentration in the  15 the Baker Hughes case includes two current justices of the  16 order of 65 percent?   16 U.S. Supreme Court.   17 MR. BIERIG:  I donʹt think itʹs quite 65 percent.  17 18 THE COURT:  I think thatʹs what the plaintiffs  18 in a relatively small market in which two strong competitors  19 are vigorously competing.  Take, for example, a market in  19 suggested.  20 which Home Depot and Loweʹs are competing and one of them  21 think itʹs quite that high.  Certainly, if we expand the  21 acquires a smaller retailer.  No matter what the HHI figures  22 market, Your Honor, to go beyond Nampa to include Meridian  22 might say, one can be sure that there will continue to be  23 and Boise, there will still be a market concentration issue,  23 intense competition as long as Home Depot and Loweʹs remain  24 but it will be significantly less than if we were dealing  24 rivals.   25 with Nampa.   25 20 MR. BIERIG:  Thatʹs what they suggested.  I donʹt  Reliance on HHI figures is particularly inappropriate  The same is true here.  The same is true of St. Lukeʹs  131 132 1 and Saint Alphonsus.  These systems are strong and vigorous  1 2 competitors.  As long as St. Lukeʹs and Saint Alphonsus are  2 Saltzer affiliation is largely a vertical transaction.   3 competing, as surely they will, the court need not worry  3 St. Lukeʹs is a healthcare system while Saltzer is a group  4 about anticompetitive pricing.   4 of physicians that is one component of such a system.  Thus,  5 this litigation is not like a case involving a horizontal  5 Indeed, Your Honor will learn that Saint Alphonsusʹ own  Mistake No. 3:  Plaintiffs overlook the fact that the  6 internal documents and vision is that the market for  6 merger of two competing banks, like the Philadelphia  7 healthcare in the Treasure Valley will be characterized by  7 National Bank case that Mr. Greene cited, or even two  8 intense and vigorous competition between two large  8 competing hospitals, which are the cases on which the  9 integrated delivery systems: St. Lukeʹs and Saint Alphonsus.  9 plaintiffs rely. 10 THE COURT:  But if the merger substantially  10 Notably, every one of the market power slides that  11 weakens one of those two strong competitors, should that be  11 Mr. Greene put up this morning addresses a purely horizontal  12 something the antitrust laws should be concerned with under  12 merger, not an affiliation between an integrated delivery  13 the Clayton Act?   13 system and a group of physicians.   14 MR. BIERIG:  If the acquisition were to weaken the  14 The courts have been considerably more receptive to  15 other competitor to the point that it cannot be an effective  15 vertical transactions because they realize that such  16 competitor, yes.  16 transactions are far more likely to produce efficiencies.   17 THE COURT:  I guess thatʹs the point, is ‐‐  17 And at trial, we will demonstrate that the Saltzer  18 MR. BIERIG:  But itʹs not that if they just lose  18 transaction will produce all of the four efficiencies that I  spoke about earlier.   19 some referrals or have some other issue, thatʹs ‐‐ the  19 20 antitrust laws donʹt concern themselves about that.  The  20 21 antitrust laws require that they have to demonstrate that  21 that there are some horizontal aspects to the Saltzer  22 they are so weakened, that they canʹt effectively compete.   22 transaction, and St. Lukeʹs does, in fact, employ  23 And Iʹll get to that in one of my other mistakes,  23 physicians.  But given that St. Lukeʹs is an integrated  24 Your Honor ‐‐ hopefully not my mistakes, but one of the  24 delivery system, the Saltzer transaction is properly viewed  25 mistakes that the plaintiffs make.   25 as primarily vertical.  And the integration of the Saltzer  Now, I donʹt want to overstate our case.  I acknowledge  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 37 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 133 134 1 physicians into the St. Lukeʹs health system will produce  1 2 enormous benefits for better health, better care, and lower  2 3 costs.   3 documents that have been produced, there is not a single  4 St. Lukeʹs document to the effect that the purpose of the  4 By the way, Your Honor has referred to it as a merger.   of references to anticompetitive purpose.   In this case, in the literally millions of pages of  5 I donʹt use the word ʺmergerʺ because ʺmergerʺ tends to  5 Saltzer transaction was to raise price above competitive  6 suggest horizontality.  This is much of an affiliation that  6 levels.   7 is vertical.   7 Plaintiffs will, of course, cherry‐pick and distort  8 isolated statements from various documents, usually not  8 9 10 11 Mistake No. 4:  Plaintiffs give inadequate weight to  the fact that the purpose of the Saltzer transaction is to  promote access and quality and to reduce costs.   In this connection, I would invoke the words of Justice  9 St. Lukeʹs documents, to try to advance their case, as we  10 have already seen this morning.  But the court will see,  11 from numerous documents that we will present at trial, that  12 Brandeis in Chicago Board of Trade v. United States that I  12 the fundamental purpose of the Saltzer transaction was to  13 cited at the preliminary injunction hearing, words that are  13 achieve the goals of the Triple Aim.  This is a classic case  14 as true today as when they were written nearly a century ago  14 of the dog that did not bark.  We will not be seeing barking  15 and when I quoted them in this courtroom nearly a year ago.   15 about efforts to raise price or to dominate the market.   16 ʺThe history of the restraint, the evil believed to  16 17 exist, the reason for adopting the particular remedy, the  17 from several Saltzer physicians, including its president,  18 purpose or end sought to be attained are all relevant facts.   18 Dr. John Kaiser, that Saltzerʹs purpose in affiliating with  19 That is not because a good intention will save an otherwise  19 St. Lukeʹs was:  One, to permit it to provide even better  20 objectionable regulation or the reverse, but because  20 care to its patients; two, to gain the benefits of a  21 knowledge of intent may help the court to interpret facts  21 sophisticated electronic health record and other systems  22 and to predict consequences.ʺ  22 that Saltzer could not afford and could not gain access to  23 on its own; three, to enhance Saltzerʹs ability to reach out  24 and I can tell the court that when a transaction has  24 to the community; and, four, to free itself from the  25 anticompetitive effects, the underlying documents are full  25 economic constraints that forced it to limit the number of  23 Your Honor, I have been in a lot of antitrust cases,  Beyond ‐‐ beyond the documents, Your Honor will hear  135 1 2 no‐pay and low‐pay patients that it could see.   Your Honor will also hear from St. Lukeʹs witnesses,  136 1 that large groups of physicians must practice together and  2 must be financially aligned in order to achieve the  efficiencies of coordinated 21st‐century care.   3 such as Chris Roth, the CEO of St. Lukeʹs Treasure Valley,  3 4 and John Kee, a senior St. Lukeʹs executive with decades of  4 5 healthcare experience in Idaho.  They will testify as to the  5 Clinic, the Seventh Circuit rejected an effort under the  6 intent of the Saltzer affiliation and what St. Lukeʹs hopes  6 antitrust laws to break up the Marshfield Clinic, even  7 to achieve.   7 though that clinic employed all the physicians in  8 Marshfield, Wisconsin, and even though it employed all the  9 physicians in several other towns.   8 9 As the court listens to their testimony, I believe  Your Honor will have little doubt that, from St. Lukeʹs  Thus, nearly 20 years ago, in Blue Cross v. Marshfield  10 perspective, the Saltzer transaction had but one purpose:   10 As Judge Posner wrote, ʺWe live in the age of  11 to take care forward by producing the four efficiencies that  11 technology and specialization in medical services.   12 I mentioned earlier.   12 Physicians practice in groups, in alliances, in networks,  13 utilizing expensive equipment and support.  Twelve  13 As Justice Brandeis foretold, knowledge of the  14 pro‐patient, pro‐consumer intent of the parties to the  14 physicians competing in a county would be competing to  15 Saltzer transaction should help this court in interpreting  15 provide horse‐and‐buggy medicine.  Only as part of a large  16 the relevant facts and in appreciating the procompetitive  16 and sophisticated medical enterprise such as the Marshfield  17 effects of the transaction.  17 Clinic can they practice medicine in rural Wisconsin.ʺ   18 That brings me to mistake No. 5:  Plaintiffs fail to  18 19 recognize the need for a substantial group of fully aligned  19 however?  If that rationale were to apply to every case,  20 physicians in order to realize the benefits of a fully  20 then that would mean that all mergers, all acquisitions are  21 integrated delivery system and to transition to value‐based  21 good, and any failure to merge or any failure to acquire is  22 payment.   22 bad because it does not allow us to bring those ‐‐ Iʹll use  23 the word economies of scale ‐‐ to provide better healthcare.   24 have a lot of atomistic providers competing against one  24 Surely, that cannot be ‐‐  25 another.  But contemporary antitrust laws have recognized  25 23 The traditional antitrust model, Your Honor, was to  THE COURT:  Counsel, where do you draw the line,  MR. BIERIG:  It clearly cannot be the case that  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 38Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 137 138 1 there will be only one system.  We need to have competition.   1 Your Honor put it would take it out from the antitrust laws.   2 Where we draw the line is whether there is another system in  2 The antitrust laws would, of course, apply.  Weʹre not out  3 there competing forcefully against the system that is  3 from under the antitrust laws.   4 putting together the networks.  4 THE COURT:  What youʹre saying is ‐‐  MR. BIERIG:  But we believe the antitrust laws are  5 THE COURT:  So your vision, then, would be that  5 6 if, indeed, you have a community in which there are at least  6 7 two vibrant, strong competitors, if one competitor needs to  7 8 reach a certain ‐‐ Iʹll use the word level of concentration  8 9 or ‐‐ whatʹs the term youʹve used? ‐‐ a substantial group of  9 satisfied.  THE COURT:  The procompetitive benefits outweigh  whatever anti‐ ‐‐  MR. BIERIG:  That is exactly what we are saying,  10 physicians in order to obtain a fully integrated system,  10 11 that acquisitions that may consolidate practice groups into  11 12 one unit should essentially be hands off from the antitrust  12 13 laws because it is necessary, in the words, I guess, of  13 that.  They say that what the future holds for the Treasure  14 Judge Posner, to take us out of the horse‐and‐buggy age of  14 Valley is intense competition between these two systems.   15 medicine and to bring these kind of economies of scale to  15 They have their own system, which is a very effective, very  16 bear upon the problem.   16 excellent system.  And we are competing with that.  We have  17 a different approach.   MR. BIERIG:  That would not exactly be my  17 and we believe that ‐‐  THE COURT:  All right.  MR. BIERIG:  ‐‐ Saint Alphonsus documents reflect  18 position.  There is something to ‐‐ there is some aspects to  18 19 that.  19 of full and tight both financial and personal integration  20 and alignment, but there will be these two strong  21 as there is a vibrant competitor using fee‐for‐services,  21 competitive forces in this market.  And we believe that as  22 then we shouldnʹt be concerned about concentrations achieved  22 long as we have that, in addition to such third entities  23 by its competitor if they are designed and intended to  23 like Treasure Valley Hospital and some of the other smaller  24 obtain integrated healthcare.  24 entities, we donʹt think that we have to fear  25 anticompetitive conduct.  And we think, as Your Honor put it  20 25 THE COURT:  My point is as long as ‐‐ but as long  We believe more strongly than they do in the importance  MR. BIERIG:  That is correct.  But the way  139 140 1 exactly correctly in our view, that the procompetitive  1 say this later, but we donʹt think that the court has to  2 benefits of putting together this fully integrated system  2 make that judgment.  The market will make that judgment.  We  3 vastly outweigh any threat to competition.  We donʹt think  3 have a vision as to ‐‐ as to what the best way of competing  4 there is going to be any anticompetitive conduct as long as  4 is.  Itʹs through setting up this fully integrated system.   5 we have this very vigorous competition.  5 6 that is competition.  The market will decide which of us is  7 him whether or not in his view ‐‐ and, of course, he  7 right and who succeeds.  The court doesnʹt have to decide  8 disagreed with that proposition ‐‐ that you could only  8 today which is the right way, as Mr. Greene has invited this  court to do.  Itʹs enough to say that our vision has a  6 THE COURT:  Well, I think Mr. Greene ‐‐ I asked  Saint Alphonsus has a somewhat different vision, and  9 obtain integrated healthcare through consolidation of the  9 10 type thatʹs involved here.  And he indicated that in many  10 substantial basis and we think is going to lead to all sorts  11 instances, fairly small entities are able to obtain that  11 of benefits, just as Saint Alphonsus thinks that its  12 type of healthcare system and without running into the  12 approach will lead to all sorts of benefits, and then the  13 problems that at least the government and the plaintiffs  13 market will decide who is right.   14 here argue that youʹre running into with the Clayton Act.   14 15 16 You disagree, I assume, that, indeed, you have to have  these kind of consolidation or grouping of physicians?   15 since Marshfield Clinic was decided, the need to practice  16 medicine in sophisticated enterprises that align, both  17 personally and financially, PCPs, medical specialists,  18 Yes, we feel that way very strongly.  We believe the  18 hospitals, and other caregivers to coordinate care and  19 evidence will show, Your Honor, that the systems that have  19 thereby to provide better care at lower costs have only  20 been most successful in controlling costs and improving  20 increased.   21 quality, if you look at the Mayo Clinic, Intermountain  21 22 Health in Utah, if you look at Geisinger Clinic, Kaiser, you  22 and the infrastructure to achieve these goals have only  23 will see that all of them have very tightly aligned  23 skyrocketed.  Indeed, the financial incentives offered in  24 physicians financially.   24 the accountable care organization and the Medicare shared  25 savings program provisions of the Affordable Care Act  17 25 MR. BIERIG:  These tightly aligned relationships?   So, to continue, Your Honor, in the nearly 20 years  But, more than that, we donʹt think ‐‐ you will hear me  Likewise, the cost and the complexity of the resources  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 39 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 141 142 1 demonstrate that the United States Congress has recognized  1 As I mentioned earlier, the Saltzer physicians bring to  2 this reality.   2 St. Lukeʹs a group of physicians who share St. Lukeʹs own  3 vision.  Further, the scale that comes with a large group of  4 transaction is necessary to enable the Saltzer physicians to  4 closely aligned physicians will facilitate St. Lukeʹs  5 practice medicine in Canyon County most effectively and to  5 transition to value‐based contracting.  And absent this sort  6 position St. Lukeʹs to most efficiently implement the  6 of group, contrary to what Mr. Greene may think, St. Lukeʹs  7 transformation of healthcare delivery in the Treasure Valley  7 cannot afford to take the risks inherent in value‐based,  8 from the current fee‐for‐service model to a value‐based  8 risk‐based contracting.   9 model.   3 10 At trial, Your Honor, we will prove that the challenged  9 You will hear from Dr. Kaiser, the president of  This brings me to mistake No. 6:  Plaintiffs improperly  10 dismiss the procompetitive benefits of the Saltzer  11 Saltzer, and from other Saltzer witnesses that Saltzer  11 transaction because it will take time for the full benefits  12 approached St. Lukeʹs.  St. Lukeʹs did not approach Saltzer.   12 of that transaction to manifest.   13 Saltzer approached St. Lukeʹs for what became the challenged  13 14 transaction only after Saltzer concluded, after much  14 heavy burden, quote ‐‐ and continuing the quote, to verify  15 deliberation, that as an independent clinic, it could not  15 by reasonable means the likelihood and magnitude ‐‐ the  16 afford the tools needed to practice 21st century medicine,  16 likelihood and magnitude of each asserted efficiency, how  17 could not compete for risk‐based contracts, and could not  17 and when each would be achieved and any costs of doing so,  18 effectively compete in other ways.   18 how each would enhance the merged firmʹs ability and  19 incentive to compete, and why each would be merger‐specific.   19 To paraphrase the Seventh Circuit, only as part of a  20 large and sophisticated integrated delivery system such as  20 21 St. Lukeʹs can Saltzer physicians practice medicine most  21 22 effectively in Canyon County.   22 That statement is, of course, an impossible burden to  meet; and for that reason, it is not the law.   Rather, as the D.C. circuit held in the Baker Hughes  23 case, evidence on a variety of factors can rebut a prima  24 will hear about St. Lukeʹs vision for taking care forward in  24 facie case.  And as we know from Tenet Healthcare  25 Canyon County.   25 Corporation, that evidence includes proof that the  23 And, conversely, from St. Lukeʹs witnesses, the court  According to plaintiffs, the defendants bear a, quote,  143 144 1 transaction will lead to integrated delivery of care and  1 through the WhiteCloud system which the court will hear  2 ultimately to better care.   2 about at trial.   3 Likewise, the transition from volume‐based to  4 plaintiffs say, that proof does not require a degree of  4 value‐based payment will take time while the payment  5 clairvoyance alien to Section 7 which deals with  5 structure of physicians is realigned and payers become more  6 probabilities, not certainties.  Those are not my words.   6 comfortable with that approach.   7 Those are the words of the D.C. circuit. 7 3 Significantly, contrary to what the government  8 Section 7 does not require a degree of clairvoyance  9 alien to that section, which deals with probabilities, not  Now, plaintiffs, we expect at trial, will make much of  8 the fact that the compensation of the Saltzer physicians is  9 tied to the amount of patient care they provide.  That line  10 certainties.  And that is particularly true in a case like  10 of argument overlooks the fact that the ‐‐ that the  11 this, Your Honor, where the full benefits of the transaction  11 transition to value‐based healthcare delivery takes time.   12 will take time to manifest.   12 In this connection, Your Honor will hear testimony that  13 At trial, we will show that the first two objectives of  13 St. Lukeʹs is in the process of changing the compensation of  14 the Saltzer transaction ‐‐ community health outreach and  14 cardiologists, pulmonologists, and internists, so that a  15 provision of care regardless of ability to pay ‐‐ are  15 substantial portion of their pay is now based on quality  16 already occurring.   16 rather than on quantity considerations.  Your Honor will  17 also hear that the ability to implement that kind of change  18 coordinated care will not be realized until the Saltzer  18 and the journey from volume‐based to value‐based  19 physicians are put on the Epic electronic health record,  19 compensation of physicians depends on the ability to capture  20 which, as Your Honor will recall, we committed at the  20 and track clinical data and outcome on a very tight ‐‐ and  21 preliminary injunction hearing not to do.  They will not  21 on a very tight relationship between physicians and the  22 occur until the best medical practice protocols have been  22 St. Lukeʹs system.   23 developed and are implemented.  And they will not fully  23 24 occur until the outcomes of various alternative approaches  24 Saltzer physicians to base their compensation more on  25 to diagnosis and treatment have been measured and studied  25 quality considerations and less on volume considerations.   17 But we will also show that the full benefits of  Plans are underway to modify the compensation of  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 40Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 145 1 2 As I said, for the reasons that will be presented at  trial, those changes will not occur overnight.   146 1 asking this court to do, is asking the court to order  2 abandonment of this affiliation with the effect that the  3 Plaintiffs dismiss the efficiencies because they have  3 quality of care will be detracted from and that innovative  4 not yet materialized.  Mr. Greene this morning talked about  4 procedures will be nipped in the bud.   5 Epic and WhiteCloud but dismissed them because they have not  5 At trial we will show that there is more than enough  6 yet been proven quantitatively.  They cannot possibly have  6 evidence to allow the Saltzer transaction to go forward so  7 been proven quantitatively at this point, but that fact does  7 that the people of Southern Idaho can reap its current  8 not detract from the fact that these systems, the investment  8 benefits and can look forward to the even greater benefits  9 that St. Lukeʹs is making, will bring about advances in the  9 to come.   10 quality of care and reductions in the cost of that care.   10 11 The law does not require that all the benefits of a  11 inadequate weight to the significant constraints on  This brings me to mistake No. 7:  Plaintiffs give  12 transaction as complex as this one be proven with  12 anticompetitive price increases that they theorize from the  13 specificity at the outset of the transaction.  The law does  13 Saltzer transaction.   14 not require that the procompetitive, propatient benefits of  14 15 the transaction be nipped in the bud because they have not  15 Idaho‐based charitable institution dedicated to enhancing  16 fully flowered at the time of trial and cannot be quantified  16 the welfare of the people of Southern Idaho.  We will show  17 at the time of trial.  It is enough that those benefits are  17 through the testimony of several key St. Lukeʹs executives  18 likely.   18 and through the testimony of board member Skip Oppenheimer  Plaintiffs simply ignore the fact that St. Lukeʹs is an  19 Thus, the Ninth Circuit in Miller v. California Pacific  19 that St. Lukeʹs is committed to keeping the price of  20 Medical Center cautioned against undoing a healthcare merger  20 healthcare down.   21 where doing so might, quote, detract from the quality of  21 22 care for patients and might mean that, quote, innovative  22 that animates St. Lukeʹs, is lower cost.  And we will show  23 procedures made possible by the merger would have to be  23 that the St. Lukeʹs board includes several representatives  24 abandoned.   24 of employers who have a material interest in keeping their  25 employeesʹ healthcare costs low.   25 That is exactly what the government plaintiffs are  Indeed, the third pillar of the Triple Aim, the aim  147 1 148 1 purchasers will strongly push back against almost any price  2 to the discussion in FTC v. Butterworth Healthcare  2 increase that St. Lukeʹs might seek, let alone  3 Corporation.  There, the court found that ʺThe involvement  3 anticompetitive price increases, which St. Lukeʹs has no  4 of prominent community and business leaders on the boards of  4 intent to seek.   5 these hospitals can be expected to bring real accountability  5 And that goes further to the question that Your Honor  6 to price structuring.ʺ  In this connection, I would call Your Honorʹs attention  6 asked when you said ‐‐ when the court said:  So whatʹs the  7 Now, needless to say, Iʹm not going to stand up here  7 limiting principle?  We would be more worried about having  8 and say that the board members control the pricing or set  8 competition among two systems if the payers were these  atomistic, sort of helpless groups that had no  9 the prices, but they do set a tone for management.  And if  9 10 the board learns that St. Lukeʹs is pricing in a way that is  10 countervailing power.  Here, by contrast, as long as we have  11 inconsistent with the Triple Aim or with the mission of  11 Blue Cross of Idaho and Regence and other very strong  12 St. Lukeʹs, it can and will take action.   12 payers, including strong payers like some of the employers,  13 But, quite apart from the Triple Aim, Your Honor, the  13 I think we have even less to fear about anticompetitive  14 presence of strong purchasers such as Blue Cross of Idaho  14 price increases.   15 constrains any ability to raise price above competitive  15 16 levels.   16 comes largely from the Magic Valley with different  17 Mistake No. 8:  Plaintiffsʹ evidence of past pricing  17 demographics and facts and includes no analysis supporting  18 earlier to the market that includes Home Depot and Loweʹs.   18 the conclusion that any price increases were above  19 There is a critical difference between this case and the  19 competitive levels.   20 cases that are relied upon by plaintiffs, and thatʹs shown  20 We expect, Your Honor, that plaintiffs will try to  21 by that analogy.  Those retailers sell to individual  21 prove a likelihood of anticompetitive price increases from  22 shoppers who have absolutely no bargaining power. 22 the Saltzer transaction by citing evidence from various past  And here I want to go back to the analogy that I made  23 St. Lukeʹs, by contrast, negotiates with sophisticated  23 transactions.  However, many of those transactions took  24 and powerful insurance companies that control a substantial  24 place in the Magic Valley, a market with demographics and  25 percentage of the covered lives in this area.  These  25 other facts very different from the Treasure Valley.  This  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 41 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 149 150 1 fact alone makes the relevance of that sort of evidence  1 who have affiliated with St. Lukeʹs in the past.  These  2 highly questionable, at best.   2 physicians will tell the court how their affiliation with  3 In any event, proof of price increases without more  3 St. Lukeʹs has improved the care that they provide to their  4 does not establish anticompetitive conduct.  As we discussed  4 patients and how it has enabled them to offer more outreach  5 in our motion for partial summary judgment, prices increase  5 programs and how it has enabled them to treat all patients  6 for a variety of legitimate reasons.  It is, therefore,  6 regardless of the ability of those patients to pay.   7 quite telling that, despite presenting two different  7 8 economic experts, plaintiffs will offer no economic analysis  8 Mr. Greene would like us to do, but they are hardly  9 demonstrating that any prior transaction involving  9 speculative.  In this connection, I would note that  10 11 12 13 St. Lukeʹs has resulted in prices above competitive levels.   Mistake No. 9:  Plaintiffs wrongly discount the  procompetitive benefits of the Saltzer transaction.   Plaintiffs dismissed the asserted benefits of the  These benefits may not be precisely quantifiable, as  10 Your Honor will hear from Dr. Pate and Mr. Kee that  11 transforming the delivery of healthcare is a very difficult  12 process that takes time.  Yet, St. Lukeʹs has made massive  13 strides in only a few short years.   14 Saltzer transaction as speculative.  But we will prove,  14 15 through the testimony of Professor Enthoven, that these  15 its clinics, which operated dozens of electronic medical  16 benefits have actually occurred in systems such as Mayo  16 records that didnʹt communicate with one another, to one  17 Clinic, Geisinger Clinic, and Kaiser, systems that  17 common EHR, the gold‐standard Epic program.  And the notion  18 St. Lukeʹs is seeking to emulate.   18 that I heard from plaintiffsʹ counsel, well, Saltzer and  It has invested tens of millions of dollars to convert  19 And, in fact, if Your Honor reads in the healthcare  19 some of these other groups had eClinicalWorks, so they  20 journals, you will see that itʹs not only Mayo, Geisinger,  20 already had an electronic health record, itʹs just nonsense.   21 and Kaiser; but, as I said earlier, if one looks at the most  21 Sure, there are other electronic health records, but they  22 successful systems, they are precisely the kind of system  22 donʹt do nearly what the Epic system does in terms of trying  23 that St. Lukeʹs is trying to achieve here in the Treasure  23 to achieve the goals weʹre talking about of clinically  24 Valley.   24 integrated care and helping to identify best practices and  25 reduce duplication.   25 Your Honor will also hear from a number of physicians  151 1 St. Lukeʹs has also invested millions more in the  152 1 it has occurred?   2 WhiteCloud system, which will enable it to extract and  2 3 analyze data from medical records so that robust information  3 Healthcare, and some others that have, in fact, achieved  4 on the quality and cost of care provided by its clinics,  4 that.  But is it universal?  I mean, has there always been  5 including Saltzer, can be harvested, analyzed, and used by  5 procompetitive benefits from this?  Any downside?  And if it  6 physicians to change practice patterns in interest of  6 is that clear‐cut, why isnʹt the entire country moving that  7 patients.   7 direction with some speed?   8 Now, plaintiffs say St. Lukeʹs will make Epic available  8 Now, you have mentioned the Mayo group, Intermountain  MR. BIERIG:  Well, the entire country is moving in  9 to independent practitioners through some pilot program.   9 that direction with different degrees of speed.  But if you  10 Well, we have thought about that kind of program, but the  10 look at the Affordable Care Act, you will see that theyʹre  11 general consensus is that it will be very hard to do, and  11 trying to incentivize these accountable care organizations,  12 most independent practices will not want to pay the cost  12 which are, in effect, on the Medicare level what we are  13 that it takes to be involved with that.   13 trying to achieve across the population of Southern Idaho.   14 The reason it hasnʹt been done more is these things are  14 Once again, the value of these tools in improving the  15 quality of care and in transitioning to value‐based  15 tremendously costly.  They require a great deal of work.   16 healthcare delivery cannot be quantified with precision.   16 You have to change all sorts of mindsets.  You have a lot of  17 But these benefits are not speculative in any way, and the  17 physicians who donʹt want to be told how to practice  18 law does not require us to somehow quantify their benefits,  18 medicine, what kind of protocols to follow.  You have some  19 especially when those benefits have not yet been achieved.   19 people who want to maximize their revenue by independent  20 practice, such as the physicians who went over to Saint  21 Alphonsus from Saltzer.   20 21 Mistake No. 10.  THE COURT:  Counsel, let me ask you to step back  22 for a moment on that last point.  At what point ‐‐ I mean,  22 23 what is the burden, I guess, upon the defendant to show that  23 I think there is a general consensus that the way to  24 the projected benefits which have not yet been achieved are,  24 increase quality and reduce costs is to have these fully  25 in fact, not just pie‐in‐the‐sky hopes but, in fact, we know  25 integrated systems.   There is lots of impediments to this kind of thing, but  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 42Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 153 Now, thatʹs not to say that there havenʹt been fully  154 1 St. Lukeʹs is seeking to achieve in the Saltzer transaction  2 integrated systems that have failed.  Sure, there is always  2 cannot be achieved as effectively through a looser  3 failure.  There are issues.  But, in general, the approach  3 affiliation with Saltzer.  We have talked already about  4 that St. Lukeʹs is taking is in line with all of the best  4 this, Your Honor, so I will try to be brief.   5 thinking in healthcare.   5 But our witnesses will explain why tight financial and  1 6 Are we going to succeed?  We feel quite strongly that  6 personal alignment of physicians is the best way to realize  7 we will.  That doesnʹt make it a certainty.  But what weʹre  7 the benefits of fully integrated care and to move to  8 saying is that the antitrust laws should not nip our efforts  8 value‐based payment.   9 in the bud before we have a fair chance to show what we can  10 11 12 13 do.   THE COURT:  In any event, there is enough of a  track record that it is not just pie in the sky?   MR. BIERIG:  This is so not pie in the sky.  This  9 Of course, independent physicians play an important  10 role in St. Lukeʹs strategy, as they do in all of these  11 other systems.  However, we will show that a substantial  12 nucleus of tightly‐aligned physicians has been proven to be  13 necessary to achieve the kinds of objectives that St. Lukeʹs  is trying to achieve.   14 is ‐‐ this is not even pie.  This is reality right down here  14 15 on planet earth.   15 Now, as Your Honor has heard already, the court is  16 going to hear a lot of argument from plaintiffs seeking to  16 And you will hear from Professor Enthoven and you will  17 hear from physicians who have become part of the St. Lukeʹs  17 persuade Your Honor that a looser affiliation with an  18 system as to the benefits that will come and that are  18 independent physician is better than the tighter affiliation  19 coming.  And itʹs ‐‐ as I said, itʹs not only the benefits  19 that St. Lukeʹs believes to be essential.   20 of having the integrated delivery system.  Itʹs also the  20 Notably, other than the ipse dixit from plaintiffsʹ  21 ability to provide care to Medicaid patients, to Medicare  21 counsel, plaintiffs are not going to have any in‐depth  22 patients, to the uninsured, none of which is happening.   22 analysis to support this conclusion.  And, in fact, all the  23 Iʹll get to that in a minute.   23 empirical data is to the contrary.  But, more importantly,  24 this case is not about whether it is more effective to  25 employ physicians or to work with independent physicians or  24 25 But let me go to mistake No. 10, Your Honor.   Plaintiffs fail to appreciate that the benefits that  155 1 2 how tightly to align them.   156 1 Both St. Lukeʹs and Saint Alphonsus employ hundreds of  2 But Judge Easterbrookʹs views are not binding on this  court, so let me turn to what the Ninth Circuit has to say.   3 physicians.  The difference between the two systems is one  3 4 of degrees, as we have spoken about.   4 importance of judicial restraint in a case such as this one.   5 In a case called United States v. Syufy Enterprises, the  5 Saint Alphonsus and its co‐plaintiffs are asking this  The Ninth Circuit makes a very important point on the  6 court to unwind the Saltzer transaction because they assert  6 court said that if market forces can potentially cure the  7 that their model is less restrictive but likely to achieve  7 perceived problem, then a court, quote, ought to exercise  8 the same benefits that St. Lukeʹs is seeking to achieve.  As  8 extreme caution because judicial intervention in a  9 I just said, there is no proof of that in this case, and the  9 competitive situation can, itself, upset the balance of  10 experience of institutions such as Mayo, Intermountain, and  10 market forces, bringing about the very ills the antitrust  11 many others is directly to the contrary.   11 laws were meant to prevent.  12 We believe that if Your Honor were to enjoin this  13 stated to Your Honor, is that the court doesnʹt have to  13 affiliation, the court would in effect be doing exactly what  14 determine which approach is better.  The market will sort  14 the Ninth Circuit has cautioned against, intervening in a  15 that out.  And if St. Lukeʹs is wrong, it will lose in the  15 competitive situation, which will upset the balance of  16 competitive process.   16 market forces and bring about the very anticompetitive ills  17 that the antitrust laws were meant to prevent.   12 17 But the more fundamental point, which I have already  And here, I would like to invoke two very thoughtful  18 authority.  First, Judge Frank Easterbrook, a noted  18 19 antitrust scholar, pointed out in an article entitled ʺThe  19 court consider these ten mistakes in plaintiffsʹ case as the  So, Your Honor, we would respectfully request that the  20 Limits of Antitrustʺ that ʺThis is precisely the sort of  20 evidence is brought forward in the next four weeks.  We  21 situation in which the court should stay its hand.  The  21 submit that as the court hears that evidence in light of  22 market will self‐correct any anticompetitive effects,  22 these ten mistakes, Your Honor will conclude that judgment  23 whereas a judge erroneously prohibiting behavior with real  23 should be entered against plaintiffs on their pricing  24 procompetitive potential could create significant and  24 claims.   25 long‐term social costs,ʺ so says Judge Easterbrook.   25 Now I would like to turn to the claims of the hospital  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 43 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 157 158 1 plaintiffs.  But at the outset, before getting into the  1 2 specifics, itʹs worth recalling the words of the Areeda and  2 3 Hovenkamp treatise.  Because a competitor opposes efficient  3 with harm to competitors.  They prohibit harm to  4 aggressive and legitimate competition by its rivals ‐‐ and  4 competition.  Loss of referrals or exclusion from networks  5 that is exactly what weʹre seeing here ‐‐ it has an  5 can violate the antitrust laws only if they foreclose the  6 incentive to use an antitrust suit ‐‐ which is also what  6 competitor plaintiffs from competing in the relevant market.   7 weʹre seeing here ‐‐ to delay their operations or to induce  7 Here, this court will not hear a shred of evidence to  8 them to moderate their competition, which is, again, what  8 the effect that, by virtue of the Saltzer transaction, Saint  9 they have succeeded in doing because we havenʹt been able to  10 11 integrate Saltzer. For that reason, the courts are properly skeptical of  physicians amounts to a violation of the antitrust laws.   In fact, the antitrust laws do not concern themselves  9 Alphonsus or TVH will cease to be effective competitors.   10 Sure, they would like to have more referrals from Saltzer  11 physicians; sure, they would like to, you know, be in every  12 many rivalsʹ suits, particularly when the practices are not  12 network they can be.  But there is nothing in this record  13 obviously exclusionary, so say Professor Areeda and  13 that will show that Saint Alphonsus or Treasure Valley  14 Professor Hovenkamp.   14 Hospital will cease to be effective competitors.   15 Perhaps recognizing this lawsuit is nowhere near the  15 Let me just say a couple words about each of those two  16 rare case in which a transaction can be successfully  16 entities.  Saint Alphonsus is part of a huge national chain  17 challenged by a competitor, the hospital plaintiffs advance  17 that is highly capitalized and has tremendous resources to  18 a line of argument based on alleged exclusionary conduct,  18 bring into this market.  Treasure Valley Hospital is owned  19 which argument involves three additional mistakes.   19 by physicians who have every financial incentive to refer  20 patients to that hospital.  They make a tremendous profit.   20 Itʹs noteworthy, in my view, that the government  21 plaintiffs explicitly state in their pretrial brief that  21 22 they, quote, do not join, end quote, the hospital plaintiffs  22 poor TVH physicians.  I think everyone in this courtroom  23 in the hospital plaintiffsʹ argument.   23 would like to have the balance sheet of those poor TVH  24 physicians.   24 25 So mistake No. 11:  The hospital plaintiffs falsely  imply that some loss of referrals from the Saltzer  25 I had to chuckle when I heard Mr. Powers talk about the  But in terms ‐‐ also to note, Mr. Powers made a big  159 160 1 point about they are a lower cost provider.  Letʹs talk a  1 That brings me to mistake No. 12.  The hospital  2 little bit about the reasons for the lower cost.  They take  2 plaintiffs erroneously suggest that they will lose so many  3 the least risky procedures.  They do only outpatient work.   3 referrals and other opportunities, that their ability to  4 They take very little Medicaid, much less than either Saint  4 compete, that their ability to be effective competitors in  5 Alphonsus or St. Lukeʹs.  And this is very important:  They  5 the market will be comprised.   6 donʹt have an emergency room.  They donʹt operate an  6 7 emergency room.  They donʹt take any kind of care that comes  7 at trial:  One, there is absolutely no policy against  8 to an emergency room.  So no wonder their costs are so low.   8 referrals to Saint Alʹs or TVH; two, St. Lukeʹs does not  9 So I think thatʹs worth pointing out.   9 incentivize physicians not to refer to these institutions.   Quite to the contrary, the defendants will demonstrate  10 But in any event, the court will hear evidence ‐‐ I  10 11 should also say in that, that itʹs noteworthy that Congress  11 when he says that the contract with Saltzer incentivizes the  12 in the Affordable Care Act passed a law forbidding the  12 physicians to refer away from Saint Alʹs or from TVH.  There  13 building of any more physician‐owned specialty hospitals  13 is nothing of that in the contract.  And contrary to what he  14 along the lines of TVH.   14 says, they do not get paid for sending ancillary services to  15 St. Lukeʹs or anyone affiliated with St. Lukeʹs.  I donʹt  16 evidence that Saint Alphonsus and TVH are investing heavily  16 know where he got that, but he is just dead wrong about  17 in Canyon County.  They are both ‐‐ notwithstanding their  17 that.   18 talk about they have lost some referrals from Saltzer  18 19 physicians or they are concerned about this or that, they  19 physicians that they be free to refer in the best interests  20 are both fully busy and active and strong competitors.   20 of their patients; and, four, Saltzer physicians have  21 Their plans to invest heavily in Canyon County are not the  21 continuing and are continuing to make referrals, substantial  22 actions of competitors who believe that they will no longer  22 numbers of referrals, to physicians affiliated with Saint  23 be able to compete.  What it does explain is why Saint  23 Alphonsus and TVH.   24 Alphonsus and TVH are trying so hard to have the Saltzer  24 25 transaction undone.   25 15 To the contrary, Your Honor, the court will hear  And, by the way, Mr. Ettinger could not be more wrong  Three, it was a key consideration for the Saltzer  So let me talk a little bit about the network issue.  I  really, again, kind of was interested in Mr. Ettingerʹs  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 44Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 161 162 1 slide about referrals.  The slide he put up there was:  What  1 surgical practices that have been acquired by St. Lukeʹs.   2 if Saint Alʹs kicks Saltzer out of its network?  I donʹt  2 In fact, the evidence will show that, to the extent that  3 know if the court noticed that.  But the slide was not  3 admissions went down, it was often because primary care  4 talking about St. Lukeʹs; the slide was talking about Saint  4 physicians at Saint Alphonsus stopped referring patients to  5 Alphonsus kicking Saltzer out of its networks.   5 the acquired practices or for other reasons, such as actions  6 by TVH that were unrelated to the conduct of St. Lukeʹs.   6 As to networks, the evidence will show that there is  7 intense competition.  And Mr. Ettingerʹs parade of  7 In any event, the evidence will show that as far as  8 situations in which St. Lukeʹs determined not to bid all  8 Saint Alphonsusʹ lost admissions from the surgeons whose  9 arose in the context of fee‐for‐service contracts where, as  9 practices were acquired by St. Lukeʹs, Saint Alphonsus made  10 we have already said, what St. Lukeʹs is interested in is  10 up for that loss by having other surgeons affiliated with  11 trying to develop these risk‐based, value‐based contracts,  11 Saint Alphonsus do the work.   12 and he overlooks the fact that that is a fundamental part of  12 13 St. Lukeʹs strategy.   13 as competitors.  Sure, they donʹt like the competition, but  14 they are not in any way threatened as competitors.   14 The fact is, as I said, there is intense competition.   Saint Alphonsus and TVH are not in any way threatened  15 There will continue to be intense competition.  St. Lukeʹs  15 16 has its own network.  Saint Alphonsus has its own network.   16 by one of its experts that purports to show a drop‐off in  17 There are broad networks that consist of many providers, and  17 admissions to Saint Alphonsus by primary care physicians who  18 I donʹt think we need to worry about that kind of  18 became associated with St. Lukeʹs.   19 competition.   19 20 Now, the hospital plaintiffs will also rely on a study  In fact, the evidence will demonstrate that those  20 physicians continued to send patients for admission to Saint  21 one that is exclusive to the hospital plaintiffs, is that  21 Alphonsus.  However, because the admitting physician was  22 they rely on evidence from past transactions that have  22 formally listed on the document reviewed by the expert as a  23 absolutely no probative value on the referral issue.   23 Saint Alphonsus hospitalist, it appeared to her that  24 admissions had dropped off significantly.  In fact,  25 admissions did not significantly drop off, as the physicians  24 25 And finally, the third ‐‐ the 13th mistake, the third  The hospital plaintiffs will seek to introduce evidence  based on purported changes in hospital admissions by  163 1 2 in question will testify.   The artifact caused by the fact that the admitting  164 1 transaction, there was an understanding.  And the  2 understanding is the exact opposite of what plaintiffs would  3 physician is listed as a Saint Alphonsus hospitalist  3 have the court believe.  The understanding would be that the  4 completely undercuts reliance by the hospital plaintiffs on  4 Saltzer physicians would be free to refer and to admit  5 the study.  5 wherever ‐‐ to refer to whatever physician and to admit to  6 6 whatever facility they deem to be in the best interests of  7 documents put up by either Mr. Greene or Mr. Ettinger or  7 their patients.   8 Mr. Powers, which suggested that there was an understanding  8 That was an article of faith with the ‐‐ with the  9 prior to some of these prior acquisitions that, in fact, the  THE COURT:  What about the anecdotal evidence, the  9 Saltzer physicians, and it was one that St. Lukeʹs readily  10 referrals pattern would change and that the referrals would  10 agreed to because St. Lukeʹs is interested in, to go back to  11 come, if not exclusively, largely to St. Lukeʹs?   11 the Triple Aim, better care.  If the Saltzer physicians  12 believe that their patients are best served at Saint  13 Alphonsus Nampa or by having a surgeon from TVH or a surgeon  14 from Saint Alphonsus do surgery or some specialist do the  12 13 14 Again, I donʹt have them in front of me, but was that  just a misunderstanding about what ‐‐   MR. BIERIG:  I think thatʹs a misunderstanding.   15 But, more importantly ‐‐ I think thatʹs wrong.  But, more  15 work, it was critical for ‐‐ for Saltzer that they be able  16 importantly, what weʹre dealing with here is not these past  16 to do that, and St. Lukeʹs was in full agreement with that  17 transactions in the Magic Valley.  We are dealing with the  17 approach.   18 Saltzer transaction.  18 19 20 21 THE COURT:  I thought some of those had to do  with, like, with the Boise Orthopedic Group.  MR. BIERIG:  Yes.  You will hear from the Boise  So, whatever the case may have been with Boise  19 Orthopedic ‐‐ and Your Honor will hear from a representative  20 of that group ‐‐ the fact could not be more clear that  21 Saltzer has retained the ability and will retain the ability  22 Orthopedic Group, and you will find out, Your Honor, that  22 to refer wherever it deems to be in the best interest of the  23 there was no understanding along those lines whatsoever.   23 patients.  St. Lukeʹs supports that, and the facts support  24 THE COURT:  Okay.   24 it.  The facts support it.  If you look at the actual  25 MR. BIERIG:  But, more importantly, in the Saltzer  25 referral patterns, you will see that St. Lukeʹs is  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 45 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 165 166 1 continuing to make substantial referrals to Saint  1 opposite is true.  Any benefit of divestiture ‐‐ and we see  2 Alphonsus‐Nampa and to physicians who are associated with  2 none ‐‐ will be far outweighed by the harm that that remedy  3 the hospital plaintiffs.   3 would cause.   4 So, in short, Your Honor, the evidence will show that,  4 To begin, far from injecting competition into the  5 when judged against the very high standard that the hospital  5 market, the most likely result of divestiture is dissolution  6 plaintiffs must meet, the claim of unlawful exclusionary  6 of Saltzer.  Certainly, Saltzer will not be an effective  7 conduct by virtue of the Saltzer transaction is not even  7 competitive force.   8 close to one of the cases described by Professor Areeda and  8 Your Honor will hear testimony from Bill Savage, CEO of  9 Hovenkamp.  What it is is an attempt to forestall and  9 10 foreclose the competition that St. Lukeʹs is bringing to  10 surgeons who left Saltzer to join Saint Alphonsus.  These  11 Canyon County.  Accordingly, we would respectfully ask this  11 surgeons were Saltzerʹs greatest revenue producers.  Their  12 court to enter judgment against the hospital plaintiffs on  12 departure has so crippled Saltzer financially, that, if  13 their claims.   13 divested, Saltzer is unlikely to survive very long and will  14 certainly not be a strong competitive force.   14 Now, finally, even though we believe strongly that  Saltzer, and from Saltzer physicians about the loss of seven  15 there has been absolutely no violation of law, I feel  15 16 compelled to say a few words about the remedy proposed by  16 whatʹs going to happen, but I would submit that Mr. Savage,  17 plaintiffs.  And I would like to start out by citing not a  17 the CEO of Saltzer, knows better than they do.  But  18 1960 case, you know, over 50 years old ‐‐ although I,  18 beyond ‐‐ beyond Mr. Savage, his testimony will be  19 myself, have cited one thatʹs a hundred years old.  But I  19 corroborated and enhanced by the analysis performed by  20 would like to start out with another ‐‐ a decision by  20 defendantsʹ expert Lisa Ahern.   21 another district court in this circuit.   21 22 As the Central District of California put it,  The plaintiffs, you know, they seem to think they know  Ms. Ahern will show that, as a result of the departure  22 of the surgeons and the loss of other physicians, if Saltzer  23 ʺDivestiture should not be entered into without substantial  23 is divested, the Saltzer physicians will be at income levels  24 evidence that the benefit outweighs the harm.ʺ   24 at approximately of only two‐thirds of where they were prior  25 to the affiliation.  In the circumstances, it seems quite  25 Here, the evidence will demonstrate that quite the  167 168 1 fair to conclude that the most likely outcome of divestiture  1 court were somehow to find that the Saltzer transaction is  2 would be the breakup of Saltzer and possibly the departure  2 unlawful.  Any concern about higher prices through the  3 of some of the Saltzer physicians from the Nampa area.  You  3 exercise of a market power can be remedied by an order  4 will hear a lot of testimony on that, Your Honor.  4 requiring that fee‐for‐service contracts be negotiated by  5 Saltzer, which remains a distinct entity independent of  St. Lukeʹs.   5 On the other hand, Saltzer physicians will testify that  6 divestiture will eliminate their access to the  6 7 infrastructure that they need to offer their patients the  7 8 fully integrated 21st century medicine that those patients  8 Federal Trade Commission and to the State of Idaho, even  9 deserve and that affiliation with St. Lukeʹs permits them to  9 before the government plaintiffs filed suit.  And the  10 11 have.   The Saltzer physicians will explain how they will not  Indeed, St. Lukeʹs offered this approach, both to the  10 Federal Trade Commission, itself, has imposed a similar  11 remedy in the Northwest Hospital case and recently accepted  a similar remedy in the Phoebe Putney case.   12 be able to implement community health outreach programs  12 13 nearly as effectively as they would as part of St. Lukeʹs.   13 14 They will further explain how they will not be able to treat  14 question of whether a midsize market such as the Treasure  15 all Medicaid and other low‐paying patients.  Thus, not only  15 Valley can realize the benefits of the clinically integrated  16 frustrating their own view of what they, as physicians,  16 care that Congress in the Affordable Care Act sought to  17 would like to do, but frustrating the objective of the  17 incentivize and that the best thinkers in health policy  18 Department of Health and Welfare of this state to see that  18 believe to be our societyʹs greatest hope for reducing cost  19 quality care be provided to all such patients.   19 while increasing quality.   20 And we will provide evidence that divestiture will  20 Your Honor, at the end of the day, this case raises the  The inescapable fact, as demonstrated by these numerous  21 dramatically slow the efforts of St. Lukeʹs to move to  21 systems that we have talked about and that is beginning to  22 value‐based payment, efforts which are also very much  22 be demonstrated by St. Lukeʹs, itself, is that creation of a  23 supported by the Department of Health and Welfare of the  23 fully integrated delivery system on a scale necessary to  24 State of Idaho.  24 permit transformation from volume‐based to value‐based  25 payment requires close financial and personal alignment with  25 Third, divestiture is entirely unnecessary even if the  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 46Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 169 1 2 170 1 a large number of primary care physicians.   On the facts of this case, if the court were to find  I realize this case is important to all parties.  I  2 think, as my friend Ray Powers stated the other day, there  3 the Saltzer transaction unlawful, Your Honor would be  3 are still obviously primary and secondary parties.  Saltzer  4 sending a signal across America that wooden application of  4 finds itself aligned with St. Lukeʹs Health System with a  5 HHI numbers and recitation of speculative competitive harm  5 common defense and a shared need to present this case in an  6 will relegate the people in such smaller markets to what the  6 efficient manner under the clock.   7 Seventh Circuit has termed ʺhorse‐and‐buggy medicine.ʺ   7 8 That, Your Honor, we submit, would be absolutely the  9 wrong signal to send.  Preempting innovation in healthcare  I can represent to the court that we have discussed  8 major and significant issues with St. Lukeʹs counsel.  We  9 have reached consensus.  Thus, if it appears Saltzer is not  10 in this way is not consistent with, much less required by,  10 asking as many questions or not calling as many witnesses,  11 the antitrust laws.  This court should not erect a judicial  11 we are doing that out of the economics and efficiency  12 barrier to innovation in healthcare here in Southern Idaho  12 required to present this in a timely fashion.   13 and as a precedent throughout this nation.  We would  13 14 respectfully submit, Your Honor, that after all the evidence  14 physicians of Saltzer Medical Group.  I have represented  15 is in, this court should enter judgment for defendants on  15 them for probably 20 years.  Simply put, Saltzer Medical  16 all claims.   16 Group opposes the claims made by the government that somehow  17 Saltzer is reducing competition and impairing medical care,  18 when the short of the matter is to be nothing could be  19 further from the truth.   17 18 19 20 Thank you.   THE COURT:  Thank you.   Mr. Julian.   MR. JULIAN:  May it please the court and counsel.   20 I am very much aware of the characteristics of the  Further, the remedy sought by the government plaintiffs  21 I wish to offer just a few brief comments as my opening  21 against Saltzer would cause great harm to this clinic and  22 statement.  I am Brian Julian.  I represent Saltzer Medical  22 the respective medical care provided.   23 Group.  With me is Dr. John Kaiser.  At various times, we  23 24 may see Bill Savage.  Dr. Kaiser is the president of the  24 doctorʹs office has changed over the last couple years.  It  25 group; Bill is the CEO.   25 has lost about a dozen doctors.  The top producers have  Effectively, I represent a doctorʹs office.  This  171 172 1 quit, gone to work for Saint Alʹs, which now maintains a  1 2 significant presence for orthopedic surgery in Nampa.   2 Affiliation with another group was absolutely  3 medical climate.   3 essential.  It was essential for economic survival as well  4 administering a utilitarian law, and the court, in applying  4 as simply recruitment for replacement of retiring or  5 the law, should do what a good physician does every day of  5 terminating physicians.  Such affiliation is not only a  6 his or her life.  First, do no harm.  Do no harm to the  6 trend, but it appears to be highly encouraged under the  7 ultimate consumer.  Do no harm to the good quality of  7 Affordable Care Act and under Medicare regulations, which  8 medical practice in the community.  And do no harm to  8 strongly promote consolidation and the efficiencies that go  9 physicians who have chosen to make integration of medical  9 with such a business model.   Our point in the defense is that the government, when  10 services a valued tool for properly serving their patients  10 Of course, St. Lukeʹs was receptive to the idea when  11 with their chosen partner, St. Lukeʹs Health System.   11 approached by Saltzer.  You will hear that the concept of  12 You will hear from a number of the Saltzer doctors.   12 affiliation was first considered as much as seven or eight  13 Dr. John Kaiser, who is here, is the president of the group  13 years ago.  It is interesting that Saint Alʹs, one of the  14 and presents an interesting perspective and background.  He  14 plaintiffs in this matter, also made an offer to affiliate  15 holds a bachelorʹs degree in electrical engineering, has a  15 the services with Saltzer.   16 masterʹs degree in industrial engineering, was in a career  16 After approximately three years of deliberation,  17 with IBM for many years.  He also acquired his masterʹs in  17 consideration, and negotiations, Saltzer selected St. Lukeʹs  18 business administration before going on to medical school  18 Health System and rejected Saint Alʹs.  Prior history with  19 and becoming a board‐certified obstetrician/gynecologist.   19 Saint Alʹs was a significant factor in coming to this  20 He was also a shareholder for Treasure Valley Hospital.   20 decision.   21 So his perspective on business survival and business  21 Of course, if the group would have gone with Saint  22 plans is of a distinctive quality.  He, along with other  22 Alʹs, that entity would have had a larger market share than  23 physicians, will testify that, due to market conditions, it  23 the current affiliation with St. Lukeʹs under the  24 became obvious that a standalone medical clinic that charges  24 plaintiffsʹ definition of market.   25 fees for services could no longer survive in the current  25 What you will also hear transcending even the  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 47 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 173 174 1 economic ‐‐ economics of consolidation was the physiciansʹ  1 2 desire to improve medical care.  You will hear that  2 3 physicians are excited about advanced electronic medical  3 the ability to treat any patient regardless of their ability  4 record system.  And while Saltzer did have its own  4 to pay or with whom they are insured.  All of the  5 electronic medical record system, the Epic system offered by  5 government‐insured patients, whether it be Medicare,  6 St. Lukeʹs is of a considerable higher quality with much  6 Medicaid, TRICARE, even the uninsured, will be accepted.   7 greater capability.  It is the gold standard.   7 And a physician is going to be paid regardless of insurance  8 status.   8 In fact, the evidence will show that Saltzer actually  opportunity.   Another great benefit which the physicians support is  9 tried to purchase the Epic system but was told by Epic it  9 10 could not purchase it because they werenʹt big enough to  10 to enhance consumer welfare.  In Canyon County, there is a  11 have it.   11 growing Medicaid population.  A significant benefit has  12 It should be remembered the purpose of antitrust law is  12 happened to those consumers.  No longer are they waiting in  13 with WhiteCloud, and itʹs an additional software tool.   13 a public medical clinic for services.  They are allowed to  14 WhiteCloud now provides Saltzer physicians with quality  14 go to the best clinic in the county, maybe the best clinic  15 control, statistical guidelines in the treatment of their  15 in Idaho, for medical care.  Physicians no longer have to  16 individual patients.  For example, Dr. Kunz and Dr. Kaiser  16 screen their patients on ability to pay.  They are able to  17 will testify how this program has served as a remarkable  17 render medical treatment to all patients regardless of their  18 advance in improving medical care.   18 insurance status.   In addition, St. Lukeʹs Health System integrates Epic  19 Testimony will also show that Saltzer physicians are  19 20 enthusiastic about access to these tools and increasing the  20 ignored when we speak of enhancing consumer welfare?   21 level of care for their patients that would simply not have  21 Physicians will testify that to limit the geographical area  22 been available without this affiliation.  They want to have  22 only to Nampa is unrealistic.  Many patients travel to  23 the highest medical care.  They believe their patients  23 Meridian or where they work in Boise for medical care and  24 deserve the kind of care that they experience at Mayo  24 vice versa.   25 Clinic, at the Cleveland Clinic.  And this gives them that  25 How can this significant and growing population just be  The Saltzer integration with St. Lukeʹs Health System  175 176 1 will have no negative effect on the availability of or costs  1 2 of medical services for the Nampa/Canyon County residents.   2 Based on this, we believe plaintiffsʹ claims must fail.   3 There is no threat of any inappropriate leverage from  3 Saltzer stands uniformly with St. Lukeʹs in support of this  4 St. Lukeʹs and Saltzer negotiating with payers.  Such  4 transaction.  Thank you.  5 projections are based upon pure speculation.   5 in Nampa?   THE COURT:  Thank you, Mr. Julian. 6 Lastly, the evidence will show that if this transaction  6 Counsel, we only have one hour before the end of the  7 were to be unwound, the survival of Saltzer Medical Group is  7 day.  Letʹs take one more ten‐minute break, and weʹll try to  8 in question.  For example, the testimony will show that the  8 hold this to ten minutes.  Letʹs try to reconvene at 20  9 doctors would have to assume massive amounts of overhead due  9 minutes to.  We will then have 50 minutes for our first  10 to the leaving, the absence of other producing physicians.   10 witness, which I assume the plaintiff will have teed up and  11 Working the same hours, same patient loads, they can expect  11 ready to call.  Weʹll be in recess for ten minutes.   12 approximately a one‐third decrease in their pretransaction  12 MR. GREENE:  Your Honor, if I may.  13 pay due to the increased overhead.  Medicare, Medicaid  13 THE COURT:  Mr. Greene.  14 patients would have to be restricted.   14 MR. GREENE:  Iʹm so sorry.  The first witness  15 At the time, Saltzer would have to ‐‐ at that same  15 plaintiffs will call will be Mr. Crouch.  We believe this is  16 time, they would have to try to recruit new physicians  16 one of the witnesses for which the courtroom may need to be  17 without any hospital assistance, no economic incentives.   17 closed.  So you may want to ‐‐  18 And it simply would be an act of futility.   18 19 With Saint Alʹs taking the top‐producing physicians,  THE COURT:  If counsel is in agreement ‐‐ I should  19 have checked the order.  If thatʹs the case, weʹll have to  20 Saltzer canʹt sustain itself.  The resources of Saltzer will  20 clear the courtroom while Mr. Crouch is testifying again.   21 be so depleted and the prospect of rehabilitation so remote,  21 And then as soon as ‐‐ well, will that take the balance of  22 that Saltzer will face the grave probability of business  22 the morning ‐‐ of the day?   23 failure.  Itʹs likely this will lead to doctors finding more  23 24 lucrative deals, other cities in Idaho, perhaps in other  24 25 states.  How can that be said to better the consumer welfare  25 MR. GREENE:  Yes, and carry over until tomorrow I  think, Your Honor.  THE COURT:  So, with that understanding, then,  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 48Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 177 178 1 just to make it easier on the audience, then we wonʹt allow  1 most commonly do, feel that itʹs very difficult to resolve  2 anyone else back into the courtroom for the balance of the  2 those kinds of issues without hearing the evidence in  3 hearing today.   3 context.   4 Weʹll be in recess.   4 5 (Recess.)  5 thought it would be necessary to really have the context and  6 ****** COURTROOM CLOSED TO THE PUBLIC ******  6 understand what the differences are and what the partiesʹ  7 arguments are.  I think if itʹs adequate for your purposes,  8 I could simply note that you have a continuing objection to  7 8 THE COURT:  The plaintiffs may call their first  witness.   9 With regard to the Magic Valley issue, in particular, I  9 any question regarding the Magic Valley transaction, of  10 THE COURT:  Yes. 10 course subject to the courtʹs final ruling, perhaps as part  11 MR. STEIN:  Iʹm sorry.  Scott Stein.  Before we  11 of its final decision or during the course of the trial that  12 begin, I just wanted to flag one issue.  We anticipate that  12 it either is or is not admissible.  Is that adequate?   13 Mr. Crouchʹs testimony is going to cover a number of the  13 14 subjects that have been the subject of some of the pending  14 15 motions in limine and even the briefing that was done last  15 objection to any testimony concerning the Magic Valley  16 week concerning the Magic Valley and the surgery center  16 transaction.   17 issue.  And Iʹm sensitive to the fact that we donʹt want to  17 18 keep popping up every time these issues come up.  Your Honor  18 19 may want to hear some testimony on it before ruling on it.   19 20 We would just look for some direction from the court as to  20 21 how to handle that so we preserve our objections.  21 MR. STEIN:  Your Honor? 22 THE COURT:  Well, I think one way weʹve, normally,  MR. STEIN:  I think so, Your Honor.  Thank you.  THE COURT:  All right.  Then you have a continuing  All right.  Mr. Greene.   MR. GREENE:  Thank you, Your Honor.  Plaintiffs  call Jeffrey Crouch.   THE COURT:  Mr. Crouch.   Mr. Crouch, would you please step before the clerk, be  22 sworn as a witness, and then follow Ms. Gearhartʹs  directions from there.   23 or that I have often addressed that is just allow one party  23 24 to have a continuing objection based upon a previously filed  24 25 motion in limine.  I think, by and large, the court, as I  25 JEFF THOMAS CROUCH, having been first duly sworn to tell the whole truth,  179 1 3 1 testified as follows:   2 THE CLERK:  Please take a seat in the witness  2 3 stand.   4 180 MR. GREENE:  Your Honor, I do have a small binder  4 5 of documents I would like Mr. Crouch to have with him at the  5 6 witness stand.  6 7 8 THE COURT:  Yes.  Mr. Metcalf, could you help us  out.  9 10 THE CLERK:  Please state your complete name and  spell your name for the record.   equivalent of a masterʹs in business administration?  A. Yes, but with a specific focus on the healthcare  industry.   Q. Okay.  And Mr. Crouch, can you briefly describe  your work history since you graduated from UCLA.   A. Right after UCLA worked for Ernst & Whinney, which  7 at that time was a large consulting firm.  I think theyʹre  8 one of the big ‐‐ at the time big four accounting firms.   9 That was in downtown Los Angeles.  My activities were in  10 revenue management for hospitals, bonds for hospitals to  11 THE WITNESS:  Jeff Thomas Crouch, C‐R‐O‐U‐C‐H.   11 raise money, and process re engineering for business offices  12 THE COURT:  You may inquire.   12 within hospitals.   13 14 15 DIRECT EXAMINATION BY MR. GREENE:   Q. 13 After Ernst & Whinney, I was there a couple of  14 years.  I joined up with Humana, which at that time was a  15 hospital company.  They owned hospitals across the country.   16 a few moments about who you are.  Could you please describe  16 And I worked in two of their facilities in Orange County for  17 your education after high school.   17 the next three or four years.   18 A. Good afternoon, Mr. Crouch.  Letʹs start with just  Undergraduate work at Brigham Young University  18 I, at that point, decided to leave the hospital  19 with a major in finance.  Then right after that graduation,  19 side of the industry and enter into the health plan side and  20 that would have been 1985, went to the University of  20 took a position with PacifiCare Health Systems.  That would  21 California at Los Angeles in their school of public health.   21 have been around 1992 in their corporate office in Cypress,  22 Earned a masterʹs degree in public health.  That degree is  22 California.  I was there for a couple of years, was asked to  23 the ‐‐ in their school thatʹs their focus on hospital and  23 take on the director of finance role for a new acquisition  24 health services management.   24 that they just concluded, which was California Dental Health  25 Plan.  That was the largest capitated dental plan in  25 Q. So this would be closer to a program that would be  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 49 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 181 182 1 California.  I was there.  That was a turnaround period.  I  1 2 was there for a couple of years and was asked to go do the  2 3 same sort of turnaround sort of activity in Seattle, where I  3 4 took on responsibility for the third‐party administrator  4 5 office in Seattle and was in Seattle with PacifiCare until  5 6 about 2001.  And I could see that Humana was or, rather,  6 7 United Healthcare was about ready to acquire PacifiCare, so  7 8 I left there and joined Blue Cross of Idaho here in Boise.   8 9 10 Q. A. hospitals and physician services.   Q. And do you personally get involved in at least  some negotiations?   A. Yes.  Iʹm personally involved with any of the very  high‐dollar negotiations.   Q. And can you give some examples of those sorts of  high‐dollar negotiations?  A. The seven or eight largest hospitals in the state  And what was your position with Blue Cross?   9 we would consider to be high‐dollar.  They are all hospitals  I joined as a director of provider contracting,  10 that would be $10 million or more annually per contract, so  11 ended up becoming the vice president of provider contracting  11 I would be involved in those.  Most of those activities,  12 as a promotion about three or four years later and have been  12 that would be back office involvement with review and policy  13 in that vice president role since around 2006.  13 establishment for the very highest hospitals ‐‐ which would  What, in general terms, is that role, Mr. Crouch?   14 be St. Lukeʹs, Saint Alʹs, Eastern Idaho Regional Medical  My area manages all of the relationships with all  15 Center, Portneuf, and Kootenai ‐‐ I would be personally  16 of the providers in Idaho.  There are about 9,000 providers  16 involved during the negotiation.  17 in Idaho.  We develop all the contract terms.  We handle all  17 18 of the recruitment and contract activity for those  18 19 providers.  We service their needs after the contract has  19 20 been signed.  Any need that canʹt be managed through our  20 Q. 21 regular customer service line comes to my team.   21 work?   22 A. 14 15 Q. A. Q. A. And, approximately, how large are those contracts?  Those contracts are in the $30 million range on  the low end to  REDACTED for St. Lukeʹs.   And do you have a staff that assists you in this  22 Q. 23 discussion?   23 contracting folks; 10 or 12 are data analyst folks; provider  24 A. 24 relations; fraud, waste, and abuse; and some other  25 activities, as well.   25 And what is a provider for purposes of this  Anyone who is delivering healthcare services, so  that would range from physical therapy, pharmacy, to  I have a staff of 72:  10 of them are provider  183 1 2 Q. A. 184 What do your data analysts do for you?   1 They prepare all the material as part of the  2 Q. So can you describe in lay terms what is the risk  that the provider entering into such a contract takes?   A. 3 contract negotiations.  Some of the staff manage the fee  3 4 schedules that we use to compensate providers for services  4 as an example, there are very few catastrophic services, so  5 rendered, ad hoc reporting, provider directory activities,  5 the capitation would transfer the risk for bite film X‐rays,  6 things along those lines.  6 for repair of cavities, for root canals, for replacement of  7 crowns, that sort of thing, all the way up to ‐‐ when I was  8 in the corporate office at PacifiCare and when I was in  9 Seattle, we would capitate provider organizations, so  7 Q. Okay.  I would like to take you back, briefly, to  8 your prior experience, because earlier in the day in a  9 portion of this proceeding in which you were not present, we  It can vary pretty widely.  In the dental world,  10 were talking a bit about risk‐based contracting and,  10 commonly physician groups, for different levels of risk that  11 specifically, risk‐based contracting in California.  Do you  11 would be on the low side primary care services and on the  12 have any experience with risk‐based contracting in  12 high side primary care specialty care and hospital services  13 California?  13 in their town.   14 A. 14 Yes.  As I mentioned, I was the director of  Q. And do you have perspective on the ‐‐ this would  15 finance for California Dental Health Plan, which was the  15 be for physician services and, preferably, primary care  16 largest capitated medical ‐‐ or dental plan in California.  16 physician services.  Is there ‐‐ whatʹs the smallest  And what is a capitated plan?   17 contract youʹve seen that is risk‐based thatʹs with  Literally, per head, so under a capitation  18 physicians?  17 18 Q. A. A. 19 arrangement, an insurance company will compensate a provider  19 20 organization a fixed amount per person, and thatʹs a  20 21 capitated fee.  That amount varies based on the level of  21 22 risk that the provider is taking on and based upon the  22 23 acuity of the membership in that risk.  And so the  23 contract that will have the providerʹs payment level vary  24 capitation amount is a transfer of risk from the health plan  24 based upon the outcome of the services that were delivered  25 to the provider.   25 that year or that month.   So Iʹm going to define ʺriskʺ here, probably a  term that needs a little bit of definition.   Q. A. Please. When Iʹm talking about risk, Iʹm talking about a  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 50Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 185 1 186 1 services.  50 percent of that amount is going to be for  2 higher or lower based upon the performance of the membership  2 hospital services.  So that would be $150 or so.  And then  3 in their group.  We have a network or a risk arrangement in  3 the balance would be pharmacy and whatnot.   4 Boise as small as two physicians.  Itʹs Initial Point  4 5 Medical Group.  And from that two physicians on the low  5 one of the questions weʹre establishing is how much of that  6 side, it would go up to many hundreds of physicians for the  6 $300 ‐‐ excuse me ‐‐ total budget is the provider group  7 large systems.   7 going to be accountable for.  And then we put corridors  8 around that because a group the size of, say, Initial Point,  9 which is two providers, they donʹt have the capital capacity  So the providers at risk, their payment would be  8 9 THE COURT:  Can I ask you to explain what you  meant by having the providerʹs payment level vary based upon  So when weʹre establishing a capitation arrangement,  10 the outcome of the services?  So could you just give me a  10 to go at risk for catastrophic services.  So we would put a  11 more concrete example of how that would work, either, I  11 corridor of risk around their performance.  12 guess, in the California dental or the two‐physician‐based,  12 13 risk‐based plan you have identified here in Boise?   13 14 THE COURT:  Something akin to like a large  deductible?   14 THE WITNESS:  Yeah, although it doesnʹt ‐‐ it  15 real‐world numbers.  On a commercial health plan here in  15 doesnʹt play out quite that way.  So more likely what we  16 Idaho, you and I and people in the room here would be in  16 would do is we would go to ‐‐ so real‐world example, another  17 what would be commercial.  Thatʹs a non‐Medicare and  17 one, a product that weʹre putting in the marketplace right  18 non‐Medicaid insurance product.  The average premium for a  18 now is a product that takes that $300, and we would go to  19 member in such a product is going to be about $300.  So we  19 the provider and say we need to get you to give us  20 call that the total basket for services that could,  20 a discount.  Your risk is going to be to the degree of the  21 potentially, be transferred out through a capitation  21 discount youʹre offering up front.  So they might say weʹll  22 arrangement to a medical group.   22 give you a 5 percent discount.  We build that discount into  THE WITNESS:  Yeah.  So I can give you ‐‐ use some  23 The portion of that thatʹs primary care is going to be  23 our premium so that $300 now becomes a lower dollar amount.   24 about 30, 30 to 33 percent, so that would be 90‐ish dollars  24 They are not at risk for anything less than the 5 percent  25 would be for primary care services ‐‐ or for physician  25 discount they had before, and then they can participate in a  187 188 Q. 1 surplus if there is a surplus in the pool above the $300  1 2 level.  2 to other states with respect to risk‐based contracting.  How  3 prevalent or common is risk‐based contracting in the Idaho  4 market?   3 4 5 6 7 THE COURT:  But they would participate in a risk  for the nonprimary care portion as well? A. I would like to get a sense of how Idaho compares  THE WITNESS:  Yeah.  5 THE COURT:  So that they have an incentive to  6 types of products which are commonly sold in a commercial  7 marketplace are traditional products.  A traditional product  8 would be where the member has ‐‐ just shares a coinsurance.   9 So we would provide 80 percent coverage, and the member  reduce unintended ‐‐ you can slide your chair up.   8 THE WITNESS:  No, I was bumping the arm here so ‐‐  9 THE COURT:  Is that more comfortable for you?   It is ‐‐ it is not common.  The three different  10 THE WITNESS:  Good now, yeah.   10 would pay 20 percent of the bill.  That would be a  11 THE COURT:  All right.  So thatʹs what would  11 traditional policy. 12 provide an incentive for the provider to sort out ways to  12 13 provide the same healthcare in a less expensive but still  13 cost‐sharing, some benefit to the member if they go to a  14 effective fashion so that they can profit from that and  14 physician office visit, as an example.   15 reduce the risk of actually requiring hospitalization for  15 16 more expensive types of care.  Is that the concept?   16 17 THE WITNESS:  Right.  And as you mentioned, we  PPO policy, which has more elements of member  Both traditional and PPO products are not  capitated products.  They are not risk‐sharing products. 17 And then HMO‐style products would be managed care,  18 would like them to have as part of that incentive  18 and Idaho has not been accepting of HMO‐style products ever.   19 arrangement the whole package of healthcare services so that  19 They really developed in the ʹ80s, and there has never been  20 they are interested in hospital services and outpatient  20 a strong market for HMO products in Idaho.   21 surgeries in addition to just professional services.   21 Q. 22 perspective?  22 23 24 25 THE COURT:  All right.  Iʹm sorry.  Go ahead,  Mr. Greene.   MR. GREENE:  Thatʹs fine.   BY MR. GREENE: 23 A. What briefly defines an HMO product, from your  At point of enrollment, the member pulls from a  24 provider directory the provider they want to associate with.   25 That provider ‐‐ so in my case then I would pick the name of  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 51 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 189 190 Q. 1 a provider, and I would ‐‐ say I picked Dr. Jones, that is  1 2 now my primary care provider.  And I need to go to  2 3 Dr. Jonesʹ office in order to have access to any services  3 4 through the benefit.  4 foundation.  I believe Mr. Crouch testified he has been in  5 Idaho and not any other state for the last 12 years.   5 Q. And why is it that risk‐based contracting is so  Now, how does the Idaho situation compare with,  say, the situation in California?   MR. STEIN:  Objection, Your Honor, lack of  6 closely associated with HMO products as distinct from the  6 7 PPO and traditional products?   7 a foundation how the witness knows.  Iʹm going to assume  8 there is a number of different ways that ‐‐  9 BY MR. GREENE: 8 9 A. Well, the assignment of members is necessary in  order to have these risk pools work.  So in a PPO, letʹs say  THE COURT:  Well, Mr. Greene, perhaps, we can lay  Q. 10 that youʹre in Boise, there is St. Lukeʹs, Saint Alʹs,  10 11 Primary Health, a variety of other providers.  We canʹt  11 12 attribute the portion of a memberʹs claim that would  12 13 be ‐‐ so we wouldnʹt be able to give St. Lukeʹs, as an  13 there has been a large volume of publications around the  14 example, here is the list of the members in your pool  14 nature of markets across the country.  And California and  15 because the members havenʹt selected anyone.  And quite  15 Minnesota, a number of markets are represented as being  16 commonly, weʹll see a member will go to a St. Lukeʹs primary  16 still highly penetrated for managed care.   17 care doc, they will go to a Primary Health urgent care  17 18 center, and they will deliver their baby at Saint Alʹs.  And  18 experience with respect to those kinds of products in the  19 so they are getting services from many of the providers in  19 California market?   20 the community.   20 21 22 23 Q. And is that an ordinary expectation of consumers  in the Idaho market?   A. That is one of the defining elements of a PPO or a  Mr. Crouch, how do you know about risk‐based  contracting in other areas?   A. Q. A. Well, the Affordable Care Act in front of us,  Okay.  And do you have any direct professional  Sure.  I was involved in those products when I was  21 working for PacifiCare and when I was working in the Humana  22 hospital systems.   23 Q. And to the extent of your knowledge, roughly, what  24 traditional product is that they can go seek services from  24 is the percentage of risk‐based contracting as a percentage  25 any provider in the directory.   25 of providers in California?   191 192 1 MR. STEIN:  Your Honor, same objections.   1 services in the U.S. healthcare system.  So in very simple  2 MR. GREENE:  He has provided a basis on his  2 terms, that incentivizes volume.  It does not incentivize  3 reading and research.  I think thatʹs more than sufficient,  3 value.  So the volume of it ‐‐ so a physician in our network  4 Your Honor.   4 then has an incentive to perform ‐‐ the more services they  5 perform, the more they can bill and the more theyʹre  6 compensated.   5 6 THE COURT:  Iʹm going to allow it, Counsel.  Objection is overruled.   7 THE WITNESS:  As I recall ‐‐ so the HMO style,  7 8 people picking an HMO product in California, itʹs 20 to 30  8 9 percent of the market is managed care. 10 11 12 13 14 15 16 17 9 BY MR. GREENE:   Q. Okay.  Do you have knowledge of this Washington  market, Washington state market?   A. I have not read anything recently about Washington  State, so I donʹt have detailed knowledge.   Q. Okay.  Now, what are the advantages of a  risk‐based contract to a payer like yourself?   A. Q. And are there any disadvantages associated with  risk‐based contracts either to the provider or to the payer?   A. Well, there would be an inherent concern that  10 services would be underutilized, so there are mechanisms put  11 in place to make sure that that doesnʹt occur.  If you had a  12 provider physician or a provider system who was trying to  13 maximize their income, they could maximize that income at  14 the detriment of their patients.  Outside of those  15 detriments, these financial arrangements that align those  16 incentives I think are beneficial.   Q. A risk‐based contract is a better alignment of  17 18 financial incentives within the system.  So if you look  18 19 at ‐‐ you know, look at the U.S. healthcare and compare it  19 20 to any other nation in the world, weʹre at least double the  20 have a risk‐based contract which ‐‐ where the provider says  21 next nation in terms of cost and triple and four times the  21 Iʹll take a discount up front, and letʹs get together and  22 amount commonly for other nations in the world.   22 measure the services performed during the year, and at the  23 Okay.  And are there different types of risk‐based  contracts?  A. Sure.  Thatʹs a pretty broad category.  You could  23 end of the year, if there is a surplus or a deficit, weʹll  24 driving that high cost is the mechanism that we use to  24 each participate in that surplus or deficit.   25 reimburse services, which is we pay fee‐for‐service for  25 And one of the elements thatʹs believed to be  So that would be an early stage of a risk‐based  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 52Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 193 194 1 contract for a provider thatʹs trying to transition into it,  1 2 all the way to capitation, full capitation, where the  2 3 provider system would take ‐‐ they would say they would take  3 4 $250 per member per month for any member in our product, and  4 5 we transfer that risk and that premium to them, and then  5 6 they would be at full risk for those services.   6 7 Q. Okay.  And what would ‐‐ from your perspective,  8 what would be a comfortable size in terms of number of  9 doctors in a group that might be able to reasonably provide  10 11 8 9 10 services under a risk‐based contracting scheme?   A. 7 Well, as I mentioned a little bit earlier, we have  Medical Group, approximately?  A. Medical groups change.  People come and go.  I  think itʹs 45 to 50 physicians, as I recall.   Q. Do you think, theoretically, Saltzer Medical Group  could enter into risk‐based contracts?  A. They have been in risk‐based contracts with us for  as long as I have been in the plan.  Q. What are the ‐‐ could you please describe the  risk‐based contracts.   A. We have the one area in Idaho that is accepting of  11 what we would call managed care risk‐based services is  12 a risk‐based arrangement, which is two physicians, and, in  12 Medicare Advantage, and thereʹs a bunch of reasons for that.   13 fact, those two physicians commonly outperform the rest of  13 One of the reasons is because the member is making an  14 the network.  We donʹt know exactly why thatʹs happening,  14 individual selection rather than an employer having to make  15 but we suspect part of the reason is because they are very  15 a selection for their employees.  So Saltzer has been in our  16 focused on they know itʹs just the two of them.  They know  16 Medicare Advantage risk pool for back into the 1990s, I  17 all the membership in their network, and they are very  17 believe.   18 focused on making sure that they are managing appropriately  18 19 within the network.   19 20 But in that case we would not pass on catastrophic  20 Q. And are you familiar with the size of St. Lukeʹs  healthcare system?   A. Something on the order of 500 to 600 physicians.   21 risk to the group because they could have a very damaging  21 22 financial result if they had a large oncology case or some  22 23 traumatic experience happen to one of their members.  So the  23 why St. Lukeʹs healthcare system couldnʹt engage in  24 protections need to be in place to prevent that.  24 risk‐based contracting today?   25 Q. 25 And are you aware of the size of the Saltzer  I have not pulled that number recently.  Q. A. And is there any reason, from your perspective,  Theyʹre a participant in risk‐based contracting.   195 196 1 They have our most aggressive version of risk‐based  1 Network is a network of nonemployed physicians.  They have  2 contracting in Idaho.  They have a ‐‐ we signed a contract  2 been ‐‐ I think we consider them the most active in terms of  3 with them just in January to transfer more risk to them.   3 integrating their clinical activities, far more active than  4 what we see here in the Treasure Valley.  They are not  employees of each other.   4 Q. From your perspective, do they need additional  5 physicians in order to engage in additional risk‐based  5 6 contracting?   6 7 MR. STEIN:  Objection, lack of foundation.   7 8 THE COURT:  Iʹm going to overrule the objection.   8 9 9 You may answer.   Q. And can you briefly describe the activities that  they have engaged in that you think is so special?   A. They have a contract ‐‐ you know, part of it is  you need a ‐‐ you need a clinical organization that allows  10 THE WITNESS:  The scale of St. Lukeʹs and Saint  10 the doctors to get together and establish what their  11 Alʹs and Kootenai, all of our large hospitals, they have got  11 programʹs going to look like to create a dynamic and a  12 sufficient scale to engage in risk‐based contracting when  12 culture for what their organization is going to look like.   13 itʹs small numbers.  You donʹt need to have a large number  13 And then they need to actually spend the time talking about  14 of physicians to engage ‐‐ we manage the level of risk  14 what are our protocols, what are we going to support in  15 proportionate to the level of the provider organization.   15 terms of efficient utilization of care, in terms of quality  16 I think there is ‐‐ I think there is a dispute in the  16 improvement programs.  Itʹs just the hard work of getting  17 marketplace about what you need to have risk‐based  17 together and making the program work I think is what  18 contracting.  One of the questions would be do you need to  18 differentiates the systems.  The ownership is not what  19 own the practice or can ‐‐ is a clinical affiliation  19 differentiates success in the system.   20 appropriate?  I think we have seen both examples work fine.   20 21 BY MR. GREENE:   21 22 Q. And both the independent physician model and the  22 Q. Okay.  And can you briefly describe what successes  they have had in terms of clinical integration.   A. So clinical integration can have a specific legal  23 employed physician model seem to work with respect to  23 meaning, and Iʹm not trying to represent that they have met  24 risk‐based contracting?  24 or havenʹt met whatever that legal ‐‐  25 A. Q. Iʹm sorry.  In the lay sense, what positive  United States Courts, District of Idaho Yes.  In North Idaho, the North Idaho Health  25 CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 53 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 197 1 2 198 outcomes has this group had?   A. Well, that is the one area of Idaho that has been  1 risk‐based contract with BCI that they did not want to enter  2 into, ultimately?  3 accepting of some level of managed care programs.  And so in  3 4 North Idaho we have had commercial managed care products  4 5 that have been active in the market, still have them active  5 6 in the market even to this day, although to a smaller extent  6 7 than in other states.  But part of that is because the North  7 8 Idaho Health Network has developed a level of integration  8 9 within their community and their system so that the  9 10 employers and that marketplace are willing to buy their  10 11 product.   11 12 Q. A. Weʹre talking about NIHN or North Idaho Health  Network?   Q. Iʹm so sorry.  St. Lukeʹs.   THE COURT:  Would you rephrase the question?   MR. GREENE:  Sure.   BY MR. GREENE: Q. Are you aware of any risk‐based contracts that  St. Lukeʹs refused to enter into with BCI?   A. If you look at the payment system on a scale, itʹs  12 not a yes or no, and itʹs not just one choice or a second  13 compare to value‐based contracting?  Are those similar terms  13 choice.  So if you look at it on a scale, the left side of  14 or different terms?   14 the scale is going to be fee‐for‐service payments.   15 Physician sees a patient, they bill us a code, we pay them  15 A. Okay.  Now, how does risk‐based contracting  I guess I would define ‐‐ they are similar in some  16 way.  Value has got maybe a broader connotation.  I donʹt  16 the fee for that code, and then that goes on as services  17 know how you would ‐‐ maybe there is a question at play  17 rendered. 18 there.  Probably wasnʹt ‐‐ that may have come up earlier,  18 19 Iʹm guessing.  I donʹt know how you define value other than  19 arrangements that can occur prior to capitation for a  20 delivering a product thatʹs either lower cost or higher  20 population of members.  One of them is bundled payments.   21 quality.  So when we talk about value as a health plan,  21 And we have been, as a health plan, interested in  22 those are the two components we would identify as being the  22 implementing a bundled payment program for many, many years.   23 variables within the value equation as the price goes lower  23 St. Lukeʹs is the first organization that we approached for  24 or the quality is improved.   24 a bundled payment program, and they declined to participate  25 and have continued to decline.   25 Q. Okay.  And have you ever sought to negotiate a  There are a whole series of risk‐based  199 1 200 1 We have had a great deal of success with a bundled    2 payment with one of the other hospital systems, though, so  2 3 we continue to try to pursue that avenue, and thatʹs not  3   4 been met with any success.  4   5 6 7 Q. And what is a bundled payment program?  What does  5 an episode.  Well, I guess, episode would be maternity care,  9 so mom becomes pregnant, baby is coming.  A bundled payment  10 11 prenatal care for the mom and the baby, delivery at the  11 12 hospital.  If there is an epidural, it would cover an  12 13 epidural.  If there is a C‐section, it would make a payment  13 14 for the C‐section.  And it would cover some level of post ‐‐  14 15 postdelivery, follow‐up care.  So we would bundle that  15 16 nine‐month episode into a single‐payment allowance.  Now the  16 17 provider has an incentive to perform within that bundle. 17 18   22 25                21     23         18 22 24     20     23   REDACTED 19   REDACTED      9 mechanism then would bundle all the services for the mother,  20   8 10 19   7 If you take an episode of services.  Iʹll give you  8 21   6 that mean for us laypersons?  A.     24 25     United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 54Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 201 1   2 4 5 6 7 8 9 10 1     REDACTED 3   Q. A. Q. A. MR. GREENE:  Your Honor, Iʹm going to turn to a  2 different topic unless you have other questions on  3 risk‐based contracting you would like me to ‐‐  Is ConnectedCare a risk‐based care system?  4 Yes.  5 And did you offer ConnectedCare to St. Lukeʹs?  6 Yes.  We offered it to St. Lukeʹs before we  7 just a little bit more about the Idaho market.  All of us  8 are, essentially, laypersons in this audience, so we want to  9 get some better sense, just an overview of this market.   offered it to Saint Alʹs.  Q. A. 202 And did they participate?   10 No.  We had a ‐‐ we attempted to get them  THE COURT:  No.  Thatʹs fine.  Thank you.   BY MR. GREENE: Q. Mr. Crouch, I would just like to have you tell me  Just in general terms, how do the costs of physician  11 interested in it for many, many months.  We were running  11 services compare to those in other states, to the extent you  12 into a filing deadline with the Department of Insurance,  12 have knowledge of that?   13 just in 2012.  And, ultimately, St. Lukeʹs said that they  13 14 did not want to compete with Saint Alʹs on price.  They had  14 15 heard that we were going to offer a program to Saint Alʹs as  15 and then Iʹll ask him the foundational question, Your Honor.   16 well.  So they declined to participate.   16 I can reverse it.   17 Q. 17 Did they provide further insight into their  MR. STEIN:  Objection, lack of foundation.   MR. GREENE:  I think I would like him to answer,  Mr. Crouch ‐‐ 18 rationale for not wanting to compete on price with Saint  18 THE COURT:  The cart before the horse, but ‐‐   19 Alphonsus?   19 MR. GREENE:  Let me just reverse the order.  A. 20 20 No.  They didnʹt provide further rationale, but we  BY MR. GREENE: Q. 21 did ‐‐ of course, we learned that they brought their own  21 22 insurance company into the marketplace, and I think that  22 for physician services in Idaho compare to costs in other  23 they were ‐‐ that had been part of their strategic plan, was  23 states?   24 to pursue that avenue rather than an avenue with Blue Cross  24 25 of Idaho.   25 A. Q. Mr. Crouch, do you have any knowledge of how costs  Yes.   And what is the basis for your knowledge?   203 1 A. Itʹs an area of high interest for us, so we keep  204 1 Medicare published a ‐‐ not Medicare, rather,  2 our ear to the ground for any ‐‐ any knowledge we can gain.   2 MedPAC, which is a consultant to Congress around issues  3 We hire consultants and over time have hired a variety of  3 related to the Medicare and Medicaid programs, they  4 consultants to pursue studies for us.  We have some  4 published a statistic in 2008 that indicated that the  5 knowledge with our own claims data of claim payments for  5 average commercial plan pays 120 percent of what Medicare  6 members when they go to other states, what weʹre paying for  6 would pay.  So that gave us a very solid benchmark.  We  7 services of other states.  And follow the national  7 started to look at what we paid on our own and recognized  8 publications.  There has just been a lot of conversation  8 that we were anywhere from, commonly, 176 percent of  9 around payment allowances recently.   9 Medicare to well over 200 percent of Medicare.  It depends  10 Q. And how do payment allowances for physician  10 on the professional service you are looking at.   11 services compare in Idaho versus other parts of the  11 12 United States?   12 actuarial firm.  We used their Seattle office to perform a  13 study for us in their Seattle office.  They  13 A. I think the first strong indication ‐‐ we had  We hired Milliman and Associates, which is an  14 suspected for a long period of time ‐‐ well, as long as I  14 identified ‐‐ well, they did two studies for us.  One study  15 have been in the plan ‐‐ that our payment allowances were  15 was we asked them to perform a benchmarking study where they  16 high.  We were not very sophisticated in the early 2000s  16 would compare our fees against what they would consider to  17 around trying to measure that or confirm that.  We began to  17 be appropriate benchmarks.  And in that benchmarking study,  18 get a better understanding of that when we hired a firm  18 I am a little foggy on all the details, but I think it  19 called Dykeman and Associates to perform pricing studies for  19 varied from 138 or ‐39 percent of other plans.  Well, it had  20 us.  So Blue plans and other plans would come together and  20 ranges I think to be maybe more specific.  There were ranges  21 provide deidentified claims data and would deidentify the  21 of fee schedules.  But we were always high, and it was high  22 plan.  And Dykeman would then calculate how your plansʹ  22 by double digits into the high double digits for some  23 allowances compare to common allowances elsewhere.  Iʹm not  23 markets.   24 recalling the results of that study, but it was something  24 25 like we were 150 percent of the common plan.   25 We have had other ‐‐ well, I just saw an article  from Health Affairs just two days ago this month ‐‐  United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 55 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 205 1 206 1 can cross‐examine.  We are going to be recessing in about  2 but I think we need to have some foundation here or thereʹs  2 seven minutes, so that should be a pretty simple task.  3 a best evidence issue.  I mean, what studies are we talking  3 4 about?  Where are these documents so we can at least ‐‐  4 tomorrow, Your Honor, for sure.  5 BY MR. GREENE: MR. STEIN:  Your Honor, Iʹm sorry.  I let this go,  5 THE COURT:  Iʹm not sure we need to get into the  MR. GREENE:  Yes.  Weʹll get that done by  Q. 6 studies unless the studies themselves are presented.  And I  6 7 think the witness answered the question.  7 approximately, how costs for physician services compare?  Is  8 it the 176 to 200‐some‐odd percent that is the correct  9 number, from your perspective?  8 MR. GREENE:  Yeah.  Itʹs his business to focus on  9 prices here versus other places he is providing information,  10 10 and itʹs well grounded, it seems to me.   11 12 A. So can you just give me just a basic number for,  Correct.  The study I was mentioning just came out  THE WITNESS:  So ‐‐  11 in the Health Affairs journal just this week.  It happens to  THE COURT:  Just a moment.  Can you identify the  12 be their September issue.  They were looking at fee schedule  13 study?  Is it important to your testimony to be able to  13 payments across the country for commercial health plans, and  14 refer to it?   14 they gave a number then so we could look at that number, and  15 we are ‐‐ I just read this ‐‐  15 THE WITNESS:  I was deposed on it.  I know the  16 study is in the file somewhere.  I canʹt say that Iʹve  16 THE COURT:  ʺWeʺ being Blue Cross of Idaho?   17 looked at it since May.   17 THE WITNESS:  Iʹm sorry, yes.   18 THE COURT:  Of Idaho?   THE WITNESS:  Blue Cross of Idaho.  140 percent of  18 THE COURT:  Well, if youʹre going to refer to it,  19 I think you need to provide counsel with a copy so that they  19 20 can, at least, examine you on it if youʹre going to offer  20 the average for commercial plans in the United States.   21 anything by way of that information.  But this is something  21 BY MR. GREENE: 22 you would and do rely upon in your current business?   22 Q. 23 THE WITNESS:  Yes.  Correct.  23 states?   24 THE COURT:  Iʹm going to allow it, but I think you  24 A. 25 25 will need to provide the citation to counsel so that they  Okay.  And is that higher or lower than some urban  Well, so the urban states would be 100 percent  then.  So the reference I was giving about 140 percent is  207 208 1 that was comparing us to the common fee schedule in the  1 what the payment allowance is going to be.  When that system  2 country for a commercial plan.   2 was developed, it became very obvious that there were wide  Would you be higher than California?   3 variations in payment across the country.   Yeah, I would suppose California, Minnesota.  Some  4 3 4 Q. A. And in Idaho I think one of the challenges has  5 of those markets are driving much of the average.  So we  5 always been that the markets composed of a series of very  6 would be quite a bit higher than California.   6 small sort of monopoly markets where there is a single  7 hospital in a town, there would be one orthopedic group in a  8 town, there would be one ear, nose, and throat specialist.   7 8 9 Q. Okay.  And from your perspective, what explains  this higher reimbursement situation in Idaho?   A. I donʹt know that there is a single explanation.   9 And so what we saw when we converted over from  10 It certainly has developed over time.  Medical ‐‐ the  10 those discount‐from‐charges contracts to this more  11 marketplaces across the country developed their own little  11 standardized approach is that the physician in Pocatello was  12 signature of utilization patterns and payment levels.  It  12 charging a very different rate than the physician in  13 wasnʹt until the 1990s that a standardized payment  13 Coeur dʹAlene, and that was even a different rate than what  14 methodology was even developed.  It was very common prior to  14 a physician might charge in California.  So the result of  15 that date that commercial payers would simply pay a discount  15 that variation is, in some large degree, a result of there  16 from billed charges or billed charges when they were  16 wasnʹt a lot of competition in those markets, and physicians  17 presented with a claim.   17 could, essentially, pick their number when they were trying  18 And the Medicare developed the RBRVS system, which  18 to decide what they were going to bill.   19 is a system that identifies a relative value for every  19 So you compounded that with, I think, more and  20 procedure that can be performed, and then that allows  20 more aggressive negotiations over what fees would be over  21 payers, then, to establish fee schedules using those  21 time, and we end up with the situation weʹre in currently.   22 relative values.  Just need to come up with one conversion  22 23 factor, and say in our case itʹs $60.  Weʹll take $60,  23 24 multiply it times any procedure thatʹs going to be billed to  24 25 us.  Because each procedure has that relative value, we know  25 Q. And with respect to those monopoly markets, do you  pay those higher rates?   A. We did back in the day.  Now, that would have been  in the 1990s.  We converted to the RBRVS system at Blue  United States Courts, District of Idaho Case 1:12-cv-00560-BLW Document Filed Page 56Bench of 57trial, 09/23/2013 Saint Alphonsus Medical Center, et al., v. St. Luke's Health549 System, et 11/04/14 al. 209 210 1 Cross of Idaho around the year 2000, so that was a couple of  1 as an example.  We wanted to adopt that change straight from  2 years before I arrived.  When that happened, when we  2 Medicare since they administer the program, that we ended up  3 converted over, we couldnʹt convert over to a single ‐‐ when  3 with contract terminations from a large number of  4 the conversion factor ‐‐ let me know if I need to get into  4 gastroenterology physicians, so we had to make some  5 more detail about the mechanics of the program, but  5 accommodation that phased it in over time.  Something  6 that ‐‐ if we were to adopt a single conversion factor that  6 similar happened with orthopedic surgeons a number of years  7 was going to overpay some physicians relative to what they  7 ago. 8 had seen in the past, it was going to underpay other  8 So there have been periods when itʹs been more  9 physicians relative to what they had seen in the past, and  9 challenging, but we have always been able to negotiate a  10 we knew weʹd end up with a bunch of payment increases for  10 reasonable compromise and, I think, make appropriate  11 anybody under the average and a bunch of contract  11 progress.  12 terminations for anybody over the average.   12 13 So we implemented ‐‐ have over time implemented  Idaho compare to other states?   contract terms that try to reduce the variation on that fee  14 15 schedule and have been quite successful, I think, so that  15 16 now, in 2013, every primary care doctor in the state is  16 17 based ‐‐ has fees that are based on a single conversion  17 18 factor.  And specialists in the state are based ‐‐ have fees  18 19 that are based around a small range of conversion factors.   19 Q. And do you have knowledge of how hospital service  rates or rates of reimbursement for hospital services in  14 20 Q. 13 A. Q. A. Q. A. We do.  Itʹs an area we have ‐‐  The question was do you have knowledge?   Oh.  We have some knowledge, yes.   Okay.  And whatʹs the basis for your knowledge?   Again, we end up using the Medicare system as a  20 benchmark, not that Medicare payments are appropriate, but  21 the monopoly situation in some of these submarkets you have  21 there are published data around how those benchmarks  22 described?  22 compare.  So we use the comparison against what Medicare  A. 23 And this combined fee, does this take into account  23 pays and we can see what we would pay for the same service  24 There have been periods when the ‐‐ one year Medicare was  24 and have an understanding of how much more we pay than  25 reducing the relative values for gastroenterology services,  25 Medicare.   Yeah.  We have ‐‐ we have struggled over time.   211 1 2 3 Q. And how much more, in percentage terms, do you pay  than Medicare?  A. 212 1 THE COURT:  So it wouldnʹt be, for example, 300  2 percent of the outpatient services commonly paid on a  3 schedule in California; it would be 300 percent of the  4 hospital services into inpatient activities and outpatient  4 schedule for the same service provided in California as  5 activities.  If youʹre admitted to the hospital overnight,  5 adjusted to an Idaho cost of living standard?   6 then you would be considered an inpatient.  And for those  6 7 inpatient services, our payments are something between 150  7 8 and 200 percent of Medicare.  For outpatient services, our  8 9 payments are commonly 300 percent of Medicare.  In some  10 11 On the inpatient side ‐‐ so we, roughly, break  cases they can be substantially higher.   Q. And Iʹm very appreciative of the fact that the  9 10 11 THE WITNESS:  Thatʹs correct.   THE COURT:  All right.   Counsel, we are at 2:30.  Is this ‐‐ Iʹll let you go  for a minute or two more.  MR. GREENE:  This is an appropriate breaking  point, Your Honor. 12 cost of living appears to be quite low or relatively low in  12 THE COURT:  Is this a good breaking point?   13 Idaho.  How does that get factored in to outpatient rates of  13 MR. GREENE:  Yes.  14 300 percent or more?  14 THE COURT:  Counsel, letʹs reconvene at 8:30.   15 A. 15 Unlike this morning, weʹll try to start promptly at 8:30.   16 a typical Idaho Medicare fee schedule.  Medicare does make  16 If youʹll be in your seats and have Mr. Crouch available  17 changes based on area indexes, including wages and the cost  17 and, perhaps, even on the witness stand, we will try to  18 of owning the land and building buildings and even all the  18 start promptly at that time.   19 way down to energy, paying for utilities.   19 20 When we do our internal comparisons, we adjust for  THE COURT:  Could I just inquire.  The numbers  20 21 that you just gave, and that youʹve given consistently,  21 22 about the relationship between what youʹre paying providers  22 23 and as a percentage of Medicare, thatʹs after the  23 24 adjustment, kind of a locality adjustment has been made?   24 25 THE WITNESS:  Correct, yes.  MR. GREENE:  Very good.  Thank you, Your Honor.   THE COURT:  Weʹll be in recess, then, until 8:30  tomorrow morning.   (Court recessed for the evening at 2:31 p.m.)  25 United States Courts, District of Idaho CaseMedical 1:12-cv-00560-BLW 549 Filed 11/04/14 Page 57 of 57 Saint Alphonsus Center, et al., v. Document St. Luke's Health System, et al. Bench trial, 09/23/2013 1 R E P O R T E Rʹ S  C E R T I F I C A T E 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 I, Tamara I. Hohenleitner, Official  Court Reporter, County of Ada, State of Idaho,  hereby certify: That I am the reporter who transcribed  the proceedings had in the above‐entitled action  in machine shorthand and thereafter the same was  reduced into typewriting under my direct  supervision; and That the foregoing transcript contains a  full, true, and accurate record of the proceedings  had in the above and foregoing cause, which was  heard at Boise, Idaho.   IN WITNESS WHEREOF, I have hereunto set  my hand October 31, 2013. 19 20 21 22 23                         ‐s‐                       Tamara I. Hohenleitner       Official Court Reporter       CSR No. 619 24 25 United States Courts, District of Idaho